Қан мен оның компоненттері донациясы алдында донорды медициналық зерттеп-қарау қағидалары

Қан және оның компоненттері донорының сауалнамасы

жүктеу/скачать 440,94 Kb.

бет	3/6
Дата	25.12.2016
өлшемі	440,94 Kb.
	#4471

1 2 3 4 5 6

Қан және оның компоненттері донорының сауалнамасы

Донорлық қанды қажет ететін пациенттерге көмектесуге ниет білдіргеніңіз үшін алғысымызды білдіреміз!

Сізге қойылған сұрақтарға («иә» немесе «жоқ» деп жауап беру)

шынайы жауап беруіңізді өтінеміз, мархабат.

Осы сұрақтарға шынайы жауаптарыңыз Сіздің донор ретінде қауіпсіздігіңіз бен қаныңыз құйылатын пациенттің қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін қажет.

Донордың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)________________________ ____________________________________________________________________

Туған күні _________ Жынысы _________ электронды мекенжайы __________

Мекенжайы (нақты және тіркелуі бойынша) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Үй телефоны ____________________________________________________________________

Ұялы телефоны ______________________________________________________

Жұмыс телефоны____________________________________________________

Жұмыс орны_________________________________________________________

№	Сұрақтар	Жауаптары
1. Денсаулығының жалпы жай-күйі және эпидемиологиялық орта
1.	Өзіңізді жақсы сезініп тұрсыз ба?
2.	Бүгін түнде демалдыңыз ба?
3.	Соңғы 14 күннің ішінде тісіңізді жұлдырдыңыз ба?
4.	Соңғы 48 сағат ішінде алкогольдік ішімдік іштіңіз бе?
5.	Соңғы 12 ай ішінде Сізге екпе жасалды ма? Егер «иә» дейтін болсаңыз, қандай екенін көрсетіңіз
6.	Сіз соңғы 6 айда медициналық көмекке жүгіндіңіз бе?
7.	Сізге соңғы 12 айда донор қаны мен оның компоненттері құйылды ма?
8.	Сізге соңғы 4 айда хирургиялық операциялар (оның ішінде косметологиялық) жасалды ма?
9.	Сіз соңғы 2 аптада аспирин немесе антибиотикті қосқанда, дәрілік препараттарды, сондай-ақ өсіру гармондарын қабылдадыңыз ба?
10.	Сізге соңғы 4 айда тамырішілік немесе бұлшықет арасына инъекция жасалды ма?
11.	Соңғы 4 айда ине шаншу, татуировака, пирсинг жасалды ма?
12.	Сізде кенеттен қызудың көтерілуі, салмақ жоғалту, естен тану, түнгі терішеңдік болды ма?
13.	Сіз безгекпен (малярия), туберкулезбен, бруцеллезбен, мерезбен (сифилис) ауырдыңыз ба?
14.	Сіздің жұмысыңыз немесе әуестігіңіз өз өміріңізге немесе айналадағылар үшін қауіп төндірумен (транспорттық құралды басқару, биікте немесе су асты жағдайында болу, жоғары кернеудегі электр жүйесімен жұмыс жасау және тағы басқаларымен) байланысты ма?
15.	ЖИТС (АИТВ инфекциясы) және вирусты гепатиттер туралы ақпаратпен таныссыз ба?
16.	Тегіңізді өзгерттіңіз бе? Егер «иә» деп жауап берсеңіз – алдағы тегіңізді көрсетіңіз?
2. Сіз .... сияқты қандай да бір қатерлі аурумен ауырдыңыз ба?
17.	Жүрек ауруы, артериялық жоғары және төменгі қысым?
18.	Ауыр аллергия, астма?
19.	Құрысу немесе жүйке жүйесінің ауруы?
20.	Қант диабеті немесе онкологиялық созылмалы аурулар?
3. Сіз жақында немесе бұрын ...?
21.	Соңғы 3 жылда шетелге шықтыңыз ба? Елді атаңыз
22.	Бұрын-соңды донор ретінде қан тапсырдыңыз ба?
23.	Қан донациясынан шеттетілдіңіз бе?
4. Әйелдер үшін қосымша
24.	Қазір жүктісіз бе немесе соңғы алты айда жүктілік болды ма?
25.	Сіз бала емізесіз бе?
5. Өзін-өзі бағалау үшін қосымша
26.	Өзіңізге қандай да бір дәрілік немесе есірткі құралдарының инъекциясын жүргіздіңіз бе? Сіз бұрын сексуалдық сипаттағы қызмет үшін төлемақы алдыңыз ба? Соңғы 12 айда мына адамдармен жыныстық қатынаста болдыңыз ба? - АИТВ инфекциясы бар немесе вирусты гепатиті бар; - тамыр арқылы есірткі заттарын қолданатын; - сексуалдық сипаттағы қызмет үшін төлем ақы алатын немесе алғандар; - басқа еркектермен? (ерлер үшін) Жыныстық жолмен берілетін ауруларға шалдықтыңыз ба? Гепатитпен ауыратын адаммен қатынаста болдыңыз ба (отбасында немесе жұмыста)? Сіздің шырышты қабатыңызға басқа адам қанының тамып кетуі немесе инъекциялық инемен тесіп алу болды ма? Ескертпе: Егер Сізде осы тармақтың бір немесе одан да көп сұрақтарына соңғы алты айда «иә» деп жауап берудің себебі болса - «ИӘ» деп жазыңыз, осы тармақтың бір немесе одан да көп сұрақтарына «иә» деп жауап беруге себеп болмаса – «ЖОҚ» деп жазыңыз.

Мен, менің қаным мен оның компоненттері медициналық мақсатқа үшін қолданылуы мүмкін болғандықтан, қан және оның компоненттерін ерікті, ешқандай мәжбүрлеусіз тапсыратынымды растаймын.

Мен, менің қанымды АИТВ, мерезге, В және С гепатитіне және басқа да инфекцияларға тексерілетіндігіне келісімімді беремін.

Маған осы инфекция маркерлеріне тестілеуде оң нәтижені алған жағдайда мәліметтер диагнозды нақтылау және ем туралы шешім қабылдау үшін тиісті медициналық ұйымдарға берілетіні ескертілді.

Мен, менің қаныма зертханалық тексерулер тек пациенттің қауіпсіздігі үшін ғана жүргізілетінін түсінемін.

Мен, осы ақпараттың мен және пациент үшін маңызды екенін сезіне отырып, сауалнамадағы барлық сұрақтарға түсініп, шынайы жауап бергенімді мәлімдеймін.

Мен, менің дербес ақпаратым донорлар базасын қалыптастыру мақсатында пайдаланылатыны және өңдеу автоматталған ақпараттық жүйелер арқылы жүзеге асырылатыны туралы ескерілгенмін.

Мен, донорлыққа қатысу үшін шақыру мақсатындағы ақпараттық хабарламаны мобильдік байланыс пен электронды пошта бойынша алуға келісемімді беремін.

Маған жалған мәліметтер берген жағдайда, Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес жауапқа тартылуым мүмкін екендігі ескертілді.

Мен ____________ тілінде дәрігер ________________ түсіндіруімен жоғарыда аталған барлық сұрақтарға түсінгенімді растаймын.

Донордың қолы ___________________

Дәрігердің қолы ___________________Күні ________________________

жүктеу/скачать 440,94 Kb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6