Анестезиология

Анестезиология и интенсивная терапия

224

Максимальная доза: вводят путем однократной в/в бо

люсной инъекции в дозе примерно 4 мл/кг веса тела =

= 250 мл для пациента весом 60—70 кг.

Хотя препарат имеет очень высокую осмолярность, его

можно вводить в периферическую вену. Если есть воз

можность, предпочтительно вводить препарат в централь

ную вену, хотя это не обязательно.

Длительность лечения: предназначен только для одно

кратного введения. Повторные инфузии не рекомендуются.

Сразу после введения препарата следует провести

стандартную плазмозамещающую терапию (например, со

левыми и коллоидными растворами), дозы которых подби

рают в соответствии с потребностями больного.

В случае если последующая стандартная плазмозаме

щающая терапия включает гидроксиэтилкрахмал, в сум

марную полученную дозу ГЭК следует включить 15 г ГЭК

200/0,5, содержащегося в препарате.

Как и при использовании других синтетических кол

лоидов, существует риск развития анафилактической реак

ции. Следует тщательно контролировать состояние больно

го, и при появлении неблагоприятных признаков и симпто

мов лечение следует прекратить.

Показания:  первоначальное лечение острой гиповоле

мии и шока путем введения одной дозы препарата («мало

объемная реанимация»). Раствор предназначен для замеще

ния объема крови и не может использоваться как замени

тель крови или плазмы крови.

Противопоказания: не применяется для лечения острых,

угрожающих жизни состояний или применяется только

после тщательной оценки соотношения риск/выгода при

наличии следующих сопутствующих клинических синдро

мов: подтвержденная гиперчувствительность к гидрокси

этилкрахмалам, перегрузка кровеносной системы, деком

пенсированная застойная сердечная недостаточность, тя

желая печеночная недостаточность, подтвержденные нару

шения свертывания крови, почечная недостаточность с

анурией, окончание беременности (роды), гиперосмоляр

3. Клиническая фармакология

225

ность крови, обезвоживание, выраженная гипер или гипо

натриемия, выраженная гипер или гипохлоремия.

Беременность и лактация: клинический опыт приме

нения препарата во время беременности отсутствует.

Препарат не следует применять во время родов для

профилактики вызываемой эпидуральной анестезией гипо

тонии, т.к. существует риск развития у роженицы анафи

лактической или анафилактоидной реакции.

Нет данных о выделении ГЭК с материнским молоком,

учитывая небольшое содержание ГЭК в препарате, риск

влияния на ребенка практически отсутствует.

Использование в педиатрии: безопасность и эффек

тивность препарата у детей не исследовались.

Применение у пожилых: специальной корректировки до

зы для пожилых больных не требуется.

Особенности: следует уделять особое внимание повыше

нию осмолярности плазмы крови, особенно у больных са

харным диабетом.

Следует регулярно проверять концентрацию электроли

тов, осмолярность плазмы крови и баланс жидкости.

Следует уделять особое внимание возможности кро

вотечений, вызванных интенсивным введением жидкости

при реанимационных мероприятиях (повышающим внут

рисосудистое давление), а также вызываемой препаратом

гемодилюции.

Во время инфузии следует тщательно контролировать

состояние больного. Как и при вливании других коллоид

ных плазмозамещающих растворов, существует риск разви

тия анафилактической реакции. Однако введение ГЭК обычно

не сопровождается формированием специфических антител.

Следует контролировать показатели гемодинамики во

избежание гиперволемии.

Если впервые минуты инфузии появляются какиелибо

аномальные симптомы, в т.ч. озноб, крапивница, покрасне

ние, прилив крови клицу или падение АД, инфузию следует

немедленно прекратить.

Если препарат вводят при отсутствии выраженного гипо

волемического шока, то могут развиться симптомы расши

Анестезиология и интенсивная терапия

226

рения сосудов (преходящее снижение АД) или симптомы

левожелудочковой недостаточности, аритмия, гипертензия

в системе легочной артерии, особенно у больных со сни

женной функцией сердца или ограниченным коронарным

кровотоком (в т.ч. после кардиологических операций).

Побочные эффекты: при применении инфузионных рас

творов, содержащих гидроксиэтилкрахмал, отмечены по

бочные эффекты.

Анафилактоидные реакции, колеблющиеся от простого

кожного высыпания до нарушений кровообращения, шока,

бронхоспазма и остановки сердца (в очень редких случаях).

В случае непереносимости препарата инфузию следует не

медленно прекратить и провести соответствующие экстрен

ные медицинские мероприятия.

Реакции со стороны дыхательной системы — хотя они

обычно слабые, но могут быть выраженными и угрожающи

ми жизни, если развивается отек легких, бронхоспазм и ос

тановка дыхания. Требуется тщательное наблюдение за

больными, и соответствующие реанимационные средства

должны быть наготове.

Реакции со стороны сердечнососудистой системы, вклю

чая брадикардию и тахикардию, обычно слабые, но могут

быть выраженными и угрожающими жизни, если развива

ется  отек  легких  и,  редко,  гипотония с последующей оста

новкой сердца. Требуется тщательное наблюдение за боль

ными, и соответствующие реанимационные средства долж

ны быть наготове.

Если гипертонические растворы вводят при отсутствии

выраженного гиповолемического шока, то часто могут

развиться симптомы расширения сосудов (преходящая ги

потония).

Считаются возможными такие побочные эффекты

гипертонических растворов, как вызванный обезвоживани

ем миелинолиз ствола мозга, внутримозговое кровотечение

вследствие сжатия и разрыва менингеальной оболочки,

содержащей вены, а также местные реакции непереноси

мости (тромбофлебит и флеботромбоз при введении в пери

ферические вены).

3. Клиническая фармакология

227

При введении гидроксиэтилкрахмалов может повы

шаться уровень амилазы плазмы крови, что может затруд

нять диагностику панкреатита.

При введении гидроксиэтилкрахмалов может наблюдать

ся зависимое от дозы нарушение свертываемости крови.

Частота побочных эффектов суммирована в нижесле

дующей таблице.

Система, орган, класс

Побочная реакция

Частота

Нарушения 

кровообращения

и функций сердца

Гипотония, левоже

лудочковая недоста

точность, аритмия, 

гипертония легочной 

артерии у больных, 

не имеющих выра

женного гиповоле

 мического шока

Часто

Лабораторные 

показатели

Повышение уровня 

амилазы плазмы 

крови

Часто

Нарушения функций

 иммунной системы

Анафилактические 

реакции

Очень редко

Нарушения метаболиз 

ма и питания

Гипернатриемия 

и гиперкалиемия 

Обезвоживание

Очень часто

Еще не наблюда

лось, но считается 

возможным

Нарушения функций 

крови и лимфатической 

системы

Нарушения сверты

ваемости крови

Еще не наблюда

лись, но считаются 

возможными

Поражение нервной

 системы

Миелинолиз ствола 

мозга

Еще не наблюдался, 

но считается возмож

ным

Нарушения дыхания

Расстройства 

дыхания

Еще не наблюда

лись, но считаются 

возможными

Местные реакции

Местные реакции

непереносимости

Еще не наблюда

лись, но считаются 

возможными

Анестезиология и интенсивная терапия

228

Лекарственное взаимодействие: введение препарата

вместе с гепарином может удлинять время кровотечения.

Следует избегать смешивания с другими препаратами.

Передозировка: может вызвать гипернатриемию. В этом

случае следует провести компенсационное введение жид

кости и форсированный диурез при наличии гиперволемии.

3.6.10.10. Волювен

Состав:  1000 мл Волювена содержат: поли(02гидро

ксиэтил) крахмал 60 г (степень замещения 0,38—0,45; сред

ний молекулярный вес 130 000), натрия хлорид 9 г. 

Na

+

 — 154 ммоль/л. 

Сl

–

 — 154 ммоль/л.

Прочие компоненты: натрия гидрохлорид, соляная кис

лота, вода для инъекций до 1000 мл.

Теоретическая осмолярность — 308 мОсм/л. рН — 4—5,5.

Титруемая кислотность — менее 1 ммоль NaOH/л.

Фармакологическое действие: Волювен является раство

ром гидроксиэтилового крахмала (HES), который получают

из амилопектина и характеризуют по молекулярному весу и

степени замещения. Для Волювена средний молекулярный

вес составляет 130 000 Д, а степень замещения — 0,38—0,45,

что означает, что на 10 глюкозных остатков амилопектина

приходится около 4 гидроксиэтиловых групп. Гидрокси

этилкрахмал структурно родственен гликогену, что объяс

няет его высокую толерантность и низкий риск анафилак

тических реакций. Волювен отличается высокой стабильно

стью раствора и не дает флокуляции при колебаниях темпе

ратуры.

Волювен (ГЭК 130/0,4) является усовершенствованным

гидроксиэтилкрахмалом с улучшенным профилем безопас

ности, длительным нахождением в сосудистом русле и

минимальным влиянием на гемостаз.

Отличительные особенности от крахмалов ГЭК 200/0,5:

• оптимальное распределение молекулярного веса (т.е.

содержит значительно меньше крупных молекул, накап

ливаемых в плазме, и мелких, которые быстро экскрети

руются почками, не поддерживая объемного эффекта);

3. Клиническая фармакология

229

• снижена степень замещения на 20% (0,5 → 0,4) и моле

кулярная масса (200 кД 

→ 130 кД), поэтому:

— существенно снижено влияние на коагуляцию по

сравнению с ГЭК 200/0,5. Значительно меньше влия

ние на уровень VIII  фактора гемостаза, фактора

Виллебранда;

— существенно снижено накопление в тканях (до 75%)

по сравнению с ГЭК 200/0,5;

— отсутствие аккумуляции в плазме даже после повтор

ных введений свыше 10 дней.

Дозировка:  длительная в/в инфузия: начальную дозу

10—20 мл нужно вводить медленно, пациент должен на

ходиться под тщательным наблюдением изза возможности

возникновения анафилактоидных реакций.

Суточная доза и скорость инфузии зависят от кровопо

тери, поддержания или восстановления гемодинамики и от

разведения крови (гемодилюции).

Максимальная суточная доза составляет 50 мл/кг массы

тела в сутки.

Волювен можно вводить многократно в течение не

скольких дней, в зависимости от потребностей больного.

Длительность лечения зависит от продолжительности и тя

жести гиповолемии, от гемодинамики и гемодилюции.

В настоящее время существует ограниченный опыт дли

тельного применения максимальной дозы препарата.

Показания: лечение и профилактика гиповолемии (шок

вследствие кровотечения или травмы, внутриоперационные

потери крови, ожоги, сепсис), острая нормоволемическая

гемодилюция для уменьшения введения донорской крови

при хирургических вмешательствах, терапевтическая гемо

дилюция.

Противопоказания:  повышенная индивидуальная чувст

вительность к препарату, гипергидратация, гиперволемия,

застойная сердечная недостаточность, тяжелые нарушения

свертывающей системы крови, внутричерепное кровоте

чение, состояние дегидратации, когда требуется коррекция

водноэлектролитного баланса.

Анестезиология и интенсивная терапия

230

Беременность и лактация: Волювен должен быть применен

во время беременности только в случае, если потенциаль

ная польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Использование в педиатрии: имеются ограниченные кли

нические данные о применении Волювена у детей. У 41 ре

бенка в возрасте от 0 (новорожденные) до 2 лет применение

Волювена для стабилизации гемодинамики в средней дозе

16 + 9 мл/кг было безопасно и хорошо переносилось.

У детей в возрасте меньше 2 лет, подвергавшихся не

кардиологическим операциям, переносимость применения

Волювена в процессе операций была сопоставимой с пере

носимостью 5% альбумина. Волювен можно применять у

недоношенных детей и новорожденных только после

тщательной оценки соотношения риск/выгода.

Особенности:  необходимо избегать чрезмерной пере

грузки жидкостью как следствия передозировки. Риск гипер

гидратации особенно возрастает для пациентов с сердечной

недостаточностью или тяжелыми нарушениями функции

почек. В этом случае показания для вливания должны быть

уточнены.

В случаях тяжелой дегидратации предпочтение должно

быть отдано растворам кристаллоидов. Особая осторож

ность требуется при отеке легких, тяжелой печеночной не

достаточности или расстройствах свертывания крови, в т.ч.

в тяжелых случаях болезни Виллибранда. Важно соблюдать

обеспечение достаточным количеством жидкости, регуляр

ный контроль функции почек и баланса жидкости.

Следует котролировать электролиты сыворотки крови.

У больных со стабильным нарушением функций по

чек (от слабого до тяжелого) и клиренсом креатинина

(КК) < 50 мл/мин величина ППК при той же дозе препарата

(500 мл) была умеренно выше (в 1,7 раза, доверительный

интервал 95% вероятности 1,44—2,07), чем у больных с

КК > 50 мл/мин. Нарушение функций почек не влияло на

время полувыведения в конечной фазе выведения и на ве

личину максимальной концентрации ГЭК в плазме крови.

При КК > 30 мл/мин с мочой выводилось 59% введенной

дозы препарата, а при КК 15—30 мл/мин — 51%.

3. Клиническая фармакология

231

Побочные эффекты: при применении гидроксиэтил

крахмала в редких случаях могут возникать реакции повы

шенной чувствительности разной степени тяжести.

В случае возникновения реакции непереносимости ин

фузию следует немедленно прекратить и начать соот

ветствующие неотложные медицинские мероприятия.

Во время введения гидроксиэтилового крахмала может

повышаться уровень амилазы в сыворотке крови, что может

мешать диагностике панкреатита.

Известным побочным эффектом после длительного

введения высоких доз гидроксиэтилкрахмала является кож

ный зуд.

При высоких дозах эффект дилюции может приводить к

разведению компонентов крови, таких как факторы коагу

ляции и других протеинов плазмы, а также снижению гема

токрита.

При введении гидроксиэтилового крахмала встречаю

щиеся нарушения свертывания крови могут зависеть от до

зы препарата.

Лекарственное взаимодействие: при лечении пациентов,

группа крови которых не установлена, необходимо иметь в

виду, что введение больших объемов гидроксиэтилкрахмала

может влиять на реакцию агглютинации и давать ложно

положительные результаты при определении группы крови.

Введение гидроксиэтилкрахмала может приводить к

увеличению уровня сывороточной амилазы. Этот эффект

не должен рассматриваться как нарушение со стороны

функции поджелудочной железы, а как результат образо

вания комплекса гидроксиэтилкрахмала с амилазой с по

следующей задержкой его выведения почечным и внепо

чечным путями.

В настоящее время случаи такого взаимодействия не из

вестны.

Следует избегать смешивания с другими препаратами.

Если, в исключительных случаях, требуется смешивание с

другими лекарствами, необходимо обращать внимание на

их совместимость (помутнение или преципитация), хоро

шее смешивание и соблюдать стерильность.

Анестезиология и интенсивная терапия

232

3.7. Параметры фармакокинетики 

различных препаратов, применяемых 

в анестезиологии и интенсивной терапии

Название

Связывание 

белками 

плазмы

(%)

Объем 

распре'

деления

(л/кг)

Время 

полувы'

ведения

(ч)

Клиренс

(мл/мин/кг)

Ацетилсалицило

вая кислота

49

0,15

0,25

9,3

Ампициллин

18

0,28

1,3

3,9

Атропин

50

2—4

12—38

—

Бупивакаин

90—97

1,0

3,5

6,7

Карбенициллин

50

0,18

1,0

—

Цефазолин

84

0,12

1,8

0,95

Цефалексин

14

0,26

0,9

4,3

Цефалотин

71

0,26

0,57

6,7

Левомицетин

53

0,92

2,7

3,6

Клиндамицин

93,6

0,66

2,7

3,5

Клофелин

20

2,1

8,5—12,7

3,1

Диазепам

96—98

1,1

20—90

0,38

Дигитоксин

90—97

0,51

168—192

0,046

Дигоксин

25—40

5,1—7,4

30—42

—

Дроперидол

85—90

2,5

2—3

16—17

Фентанил

95

3,5

1,4—2,8

11—13

Фуросемид

95,9

0,11

0,85

2,2

Гентамицин

< 10

0,25

2—3

—

3. Клиническая фармакология

233

232

Окончание

Название

Связывание 

белками 

плазмы

(%)

Объем 

распре'

деления

(л/кг)

Время 

полувы'

ведения

(ч)

Клиренс

(мл/мин/кг)

Гексенал

42—52

1,1

4,4

3,6

Гидрокортизон

95

0,3

1—2

—

Канамицин

0

0,26

2,0

1,4

Кетамин

—

3,0

2,5—3,0

17,0

Лидокаин

60—75

1,1—1,3

1,6—1,8

9,2—13,5

Морфин

35

3,2

2,9

15,0

Преднизолон

90—95

0,48

2,1

1,4

Анаприлин

90

3,0—4,3

5,0

12,0

Тиопентал

72—86

1,96

5,7

3,3

Тубокурарин

42,6

0,3

1,7

2,4

Тетрациклин

65,0

1,3

9,9

1,9

Этомидат

—

4,6

4,6

13—15

Пропофол

—

5—20

0,5—1,0

20—30

Альфентанил

—

0,4—1,0

1,5

—

Суфентанил

—

2—3

2,5

—

Налоксон

—

1,8—3,1

1—1,5

13—30

Мидазолам 

(Дормикум)

—

0,8—1,8

1,5—2,5

6,0—8,0

Флумазенил

 (Анексат)

—

0,95

0,8—1,0

—

234

Шкалы, применяемые 

в анестезиологии 

и реаниматологии

4.1. Классификация физического 

состояния пациента по ASA 

(классификация Американской 

ассоциации анестезиологов)

1й класс — нормальный здоровый субъект.

2й  класс  —  пациент  с  легкими  системными  рас

стройствами.

3й  класс  —  пациент  со  значительными  системными

расстройствами,  ограничивающими  активность,  но  не

приводящими к инвалидности.

4й класс — пациент с выраженным инвалидизирующим

заболеванием, которое представляет угрозу жизни.

5й  класс  —  умирающий  больной,  который  мож ет

погибнуть  в  течение  ближайших  суток  даже  без  хирурги

ческого вмешательства.

Экстренность — экстренные операции обозначаются до

полнительным  символом  Э,  добавляемым  к  соответствую

щему классу.

4

4

4. Шкалы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии

235

4.2. Операционный риск в зависимости 

от физического состояния больного 

и тяжести оперативного вмешательства 

(В.А. Гологорский)

Физическое состояние больного:

I

— больные без органических заболеваний или с локали

зованными  заболеваниями  без  системных  рас

стройств;

II — больные с легкими или умеренными системными рас

стройствами,  которые  связаны  или  не  связаны  с  хи

рургическим  заболеванием  и  умеренно  нарушают

нормальную жизнедеятельность и общее физиологи

ческое равновесие;

III — больные  с  тяжелыми  системными  расстройствами,

которые связаны или не связаны с хирургическим за

болеванием  и  серьезно  нарушают  нормальную  жиз

недеятельность;

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: