Анестезиология



Pdf көрінісі
бет20/45
Дата13.02.2020
өлшемі4,48 Mb.
түріКнига
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   45

4.3.8. Оценка риска кардиальных 

осложнений (L. Goldman, D.L. Caldera, 

S.R. Nussbaum et al., 1977)

APACHE II при 

поступлении (баллы)

Инфекционные 

осложнения (%)

Летальность (%)

Менее 10


18,2

0

10—19



24,6

15,8


20—29

27,7


21,3

30 и более

37,5

75,0


Критерии

Баллы

Анамнез


:

Возраст


 > 70 

лет


 

Инфаркт


 

миокарда


 

в

 



предшествующие

 6 


мес

5

10



Данные

 

физикального



 

обследования



:

Ритм


 

галопа


 

или


 

расширение

 

яремной


 

вены


 

Выраженный

 

аортальный



 

стеноз


11

3

Электрокардиография



:

Эктопический

 

ритм


 

или


 

предсердные

 

экстрасистолы



 

на

ЭКГ



 

перед


 

операцией

 

Желудочковые



 

экстрасистолы

 > 5 

в

 



мин

зарегистриро



-

ванные


 

когда


-

либо


 

до

 



операции

7

7



Общее

 

состояние



:

РО

2



 < 60 

или


 

рСО


2

 > 50 


мм

 

рт



ст



К

+

 < 3 



или

 

НСО



3

 < 20 


мэкв

/

л



 

Азот


 

мочевины


 > 50 

или


 

креатинин

 > 3 

мг

/



дл

 

Ненормальный



 

уровень


 

сывороточной

 

глутамин


-

оксалат


 

трансаминазы

признаки


 

хронических

 

заболеваний



 

пе

-



чени

 

или



 

постельный

 

режим


 

в

 



связи

 

с



 

экстракардиаль

-

ными


 

заболеваниями

3

Оперативное



 

вмешательство



:

Лапаротомия

 

Торакотомия



 

или


 

оперативное

 

вмешательство



 

на

 



аорте

 

Экстренное



 

оперативное

 

вмешательство



3

4

Максимальное



 

количество



 

баллов


53

4. Шкалы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии

249


4.3.9. Риск развития кардиальных 

осложнений при некардиальных 

хирургических вмешательствах

(K.A. Eagle et al., 1996)

Высокий (риск развития кардиальных осложнений > 5%):

• экстренные обширные операции, особенно у больных

пожилого возраста;

• операции на аорте и других крупных сосудах;

• операции на периферических сосудах;

• длительные оперативные вмешательства, связанные с

массивной инфузионной терапией и/или гемотрансфу

зией.


Средний  (общий  риск  развития  кардиальных  осложне

ний < 5%):

• эндартерэктомия сонных артерий;

• операции в области головы и шеи;

• лапаротомия и торакотомия;

• ортопедические операции;

• операции на предстательной железе.

Низкий  (общий  риск  развития  кардиальных  осложнений



< 1%):

• эндоскопические процедуры;

• поверхностные хирургические вмешательства;

• операции по поводу катаракты;

• операции на молочной железе.

Класс

Общее количе+

ство баллов

Оценка степени риска

I

0—5



Нет риска кардиальных осложнений

II

6—12



Малый риск кардиальных осложнений

III


13—25

Высокий риск кардиальных осложнений

IV

l 26


У этих больных оперативное вмешательство 

должно быть выполнено лишь по жизнен>

ным показаниям


Анестезиология и интенсивная терапия

250


4.3.10.Шкала оценки степени седации

(M.A. Ramsay et al., 1974)

• Пациент  бодрствует,  беспокоен,  взволнован  и/или  не

терпелив.

• Пациент бодрствует, спокоен, ориентирован, сотрудни

чает с врачом.

• Пациент в сознании, но реагирует только на команды.

• Пациент  спит,  однако  живо  реагирует  на  прикоснове

ние или громкий звук.

• Пациент  спит,  медленно  и  вяло  реагирует  на  громкий

звук или тактильные стимулы.

• Пациент спит и не реагирует на стимулы.

4.3.11.Шкала седации/возбуждения

R.R. Riker (1999) (Sedation and agitation

scale — SAS)

• Отсутствие возможности разбудить: глубокий сон, без про

буждения, отсутствие спонтанных движений и кашля.

• Глубокая седация: пробуждение в ответ на сильные так

тильные стимулы, периодически спонтанные и непроиз

вольные движения, отсутствие реакции на команды.

• Седация:  сон/седация,  однако  пробуждение  в  ответ

натактильные  стимулы,  произвольные  движения,  реак

ция на простые команды.

• Больной  спокоен  и  контактен:  больной  спокоен,  легко

пробуждается, выполняет команды.

• Возбуждение:  беспокойство  или  умеренное  возбуж де

ние, попытки приподняться в постели, успокаивается в

ответ на словесные указания.

• Выраженное (сильное) возбуждение: больной не успокаи

вается, несмотря на частые словесные указания; требует

физической  иммобилизации,  кусает  эндотрахеальную

трубку.


• Крайне опасное возбуждение: резкое возбуждение, обиль

ное  потоотделение,  частые  энергичные  движения,  вы



4. Шкалы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии

251


талкивание  эндотрахеальной  трубки,  попытки  удалить

катетеры,  приподнимается  над  поручнями  кровати,  де

рется с персоналом, мечется из стороны в сторону.

4.3.12. Шкала пробуждения (Aldrete)

Оцениваемые параметры

Оценка

Активность (способность двигаться самостоятельно или

по команде): 

4 конечностей 

2 конечностей 

0 конечностей

2

1



0

Дыхательная функция:

Способен дышать глубоко и свободно, откашливаться

Одышка, поверхностное или слабое дыхание 

Апноэ


2

1

0



Гемодинамика (систолическое АД, САД): 

САД  ±  20 мм рт. ст. от уровня до анестезии (утром 

в день операции) 

САД  ±  20—50 мм рт. ст. от уровня до анестезии

САД  ±  > 50 мм рт. ст. от уровня до анестезии

2

1



0

Уровень сознания:

Сознание ясное

Спит, но просыпается в ответ на команду 

Без сознания

2

1

0



Окраска кожных покровов:

Нормальная

Бледная, пятнистая, желтушная, другая

Цианотичная

2

1

0



252

Вопросы 

общей и частной 

анестезиологии

5.1. Премедикация

5.1.1. Применяемые в клинике дозы 

препаратов для премедикации

5.1.2. Премедикация мидазоламом

(Дормикумом)

Премедикация мидазоламом (Дормикумом) за 20—30 мин

до процедуры оказывает седативное действие (возникнове

ние  сонливости  и  устранение  эмоционального  напряже



Препарат

Дозы для взрослых (мг/кг)

Дозы для детей (мг/кг)

Атропин


0,02 в/в, в/м

0,01 в/в, в/м

Метацин

0,02 в/в, в/м



0,01 в/в, в/м

Промедол


0,2—0,4 в/м

0,05—0,1 в/м

Морфин

0,05—0,2 в/м



Диазепам


0,15—0,2 в/м

0,07—0,01 в/м

Мидазолам

(Дормикум)

0,03—0,04 мг/кг в/в 

0,05—0,1 мг/кг в/м

0,08—0,2 мг/кг в/м 

0,35—0,4 мг/кг ректально

Дроперидол

0,1— 0,15 в/м

0,1—0,15 в/в, в/м

Дипразин


0,25—0,5 в/м

0,1— 0,15 в/м

Фентанил

0,1 в/в, в/м



5

5


5. Вопросы общей и частной анестезиологии

253


ния),  а  также  вызывает  предоперационную  амнезию.  Дор

микум  можно  применять  в  сочетании  с  антихолинергиче

скими средствами.

В/м  введение:  взрослые  —  0,07—0,1  мг/кг  массы  тела,

в зависимости от общего состояния больного, обычная до

за —  5  мг.  Больные  старше  60  лет,  ослабленные  и  хрониче

ские:  0,025—0,05  мг/кг,  обычная  доза  —  2—3  мг.  Дети  от  1

до 14 лет: относительно более высокие дозы (из расчета на

кг массы тела), чем для взрослых, — 0,15—0,2 мг/кг.

Ректальное введение детям: 0,35—0,45 мг/кг массы тела

производится с помощью пластмассового аппликатора, ук

репленного на конце шприца. Если вводимый объем слиш

ком мал, можно добавить воды до общего объема 10 мл.

Рекомендации по дозированию мидазолама 

(Дормикума) для в/м премедикации у детей

Возраст

Рост (см)

Вес (кг)

Мидазолам 

(Дормикум)

Атропин

Общий 

объем

(мл)

мг

мл

мг

мл

мес



50—60

3—5


2

0,4


0,1

0,2


0,6

2—4 


мес

60—65


5—7

2,25


0,45

0,1


0,2

0,65


4—9 

мес


65—70

7—9


2,5

0,5


0,15

0,3


0,8

9—20 


мес

70—85


9—12

3,5


0,7

0,2


0,4

1,1


20 

мес


 — 3 

года


85—100

12—15


4,5

0,9


0,3

0,6


1,5

3—6 


лет

100—115


15—20

5,5


1,1

0,4


0,8

1,9


6—9 

лет


115—135

20—30


7,5

1,5


0,4

0,8


2,3

9—11 


лет

135—150


30—40

9,0


1,8

0,5


1,0

2,8


11—13 

лет


150—160

40—50


10,0

2,0


0,5

1,0


3,0

13—15 


лет

160—175


50—60

12,5


2,5

0,5


1,0

3,5


15 

лет


175

60—70


15,0

3,0


0,5

1,0


4,0

Анестезиология и интенсивная терапия

254


5.1.3. Премедикация на основе кетамина

Взрослым достаточно ввести кетамин в дозе 1—1,5 мг/кг

в  сочетании  с  диазепамом  (0,2  мг/кг)  или  дроперидолом

(0,1 мг/кг).  Детям  требуются  большие  дозы:  кетамин  —

2,3 мг/кг,  диазепам  —  0,25—0,3  мг/кг.  Атропин  в  боль

шинстве случаев используется также в общепринятой дозе.

Спустя 5—7 мин после такой премедикации больные впада

ют в дремотное состояние и могут быть доставлены в опера

ционную без какихлибо эмоциональных реакций.

Фактически этот вид премедикации одновременно пред

ставляет  собой  щадящий  вариант  индукции  в  палате.  По

следующие  манипуляции  по  подготовке  к  операции  боль

ные сознательно не воспринимают, а дозы общих анестети

ков на фоне созданного базиса значительно сокращаются.



5.2. Индукция анестезии

5.2.1. Индукция мидазоламом

(Дормикумом)

Взрослые больные, получившие премедикацию мидазо

ламом (Дормикумом): 0,13—0,2 мг/кг, суммарная доза — не

более 15 мг. Взрослые больные, не получившие премедика

ции  мидазоламом  (Дормикумом):  до  0,3—0,35  мг/кг  массы

тела, суммарная доза обычно не более 20 мг. Больным стар

ше  60  лет,  ослабленным  или  хроническим  больным  требу

ются меньшие дозы. Индукционная доза вводится медлен

но,  дробно.  Каждую  повторную  дозу,  не  превышающую

5 мг, следует вводить в течение 20—30 сек, делая интервалы

в 2 мин между введениями. Продолжительность седации со

ставляет от 10 до 30 мин.



5.2.2. Индукция кетамином

Основной  методический  принцип  анестезии  кетами

ном —  обязательная  комбинация  с  другими  фармаколо

гическими  компонентами,  устраняющими  его  побочные



5. Вопросы общей и частной анестезиологии

255


эффекты. Лучшим базисным агентом для кетаминовой анес

тезии являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда

(диазепам),  тормозящее  действие  которых  направлено  на

возбуждаемые  калипсолом  лимбические  структуры  мозга,

ответственные за чрезмерные сердечнососудистые и психо

моторные  побочные  эффекты  кетамина.  Средствами  про

филактики  побочных  реакций  кетамина  наряду  с  бензоди

азепинами могут быть любые общие анестетики и препара

ты для нейролептаналгезии, но эти препараты значительно

изменяют эффект кетамина, не позволяя в ряде случаев ис

пользовать его особые преимущества.

Для  премедикации  обязательно  использовать  транк

вилизатор типа диазепама (0,2 мг/кг), лучше в комбинации

с  дроперидолом  (0,08  мг/кг).  В  большинстве  случаев  целе

сообразно применять атропин в общепринятой дозе, одна

ко  при  исходно  повышенной  возбудимости  миокарда,

склонности  к  тахикардии  и  аритмии,  особенно  у  пожилых

больных,  снижение  дозы  атропина  до  или  полное  его  иск

лючение из премедикации уменьшает либо полностью пре

дотвращает  кетаминовую  тахикардию.  Использование

анальгетика в премедикации не обязательно, а при анесте

зии  с  самостоятельным  дыханием  нецелесообразно  изза

возможной депрессии дыхания во время анестезии.

Моноанестезия  кетамином  в  настоящее  время  практи

чески  не  применяется,  т.к.  даже  у  грудных  и  новорожден

ных детей она сопровождается симпатомиметическими сер

дечнососудистыми  реакциями.  Анестезию  начинают  с  в/в

введения  диазепама,  при  слабой  индивидуальной  реакции

больного на диазепам целесообразно использовать дополни

тельный  компонент  —  дроперидол  (0,01—0,12  мг/кг)  и  че

рез 3—5 мин после этого приступить к введению калипсола.

Клинический опыт свидетельствует о значительной вари

абельности  индивидуальной  реакции  на  кетамин,  поэтому

одномоментное  введение  традиционной  дозы  (2  мг/кг),

особенно  старым  пациентам,  не  оправдано.  Первоначаль

ная доза 0,5 мг/кг, вводимая со скоростью 1—2 мг/сек, дает

возможность  оценить  выраженность  основного  эффекта  и

уловить  начальные  признаки  побочных  симптомов,  после



Анестезиология и интенсивная терапия

256


чего  продолжить  введение  анестетика,  при  необходимости

приняв дополнительные меры (увеличение дозы диазепама,

дроперидола). Так называемая субнаркотическая доза кета

мина  (0,5  мг/кг)  мож ет  быть  пригодна  для  достиж ения  хи

рургической стадии анестезии.

5.2.3. Индукция пропофолом

С  целью  премедикации  за  40  мин  вводится  седуксен

0,15 мг/кг,  промедол  —  0,03  мг/кг,  атропин  —  0,01  мг/кг.

Индукция  осуществляется  путем  медленного  в/в  введения

по  40  мг  до  момента  выключения  сознания  (средняя  доза

2,3 мг/кг) с дополнительным введением фентанила (0,05 мг).



5.2.4. Индукция метогекситалом натрия

(Бриеталом)

Перед проведением наркоза рекомендуется полноценная

премедикация. Метогекситал натрия (Бриетал) применяется

в/в в дозе 1—1,5  мг/кг  для  индукции  анестезии  у здоровых

взрослых пациентов; для ослабленных и пожилых требуют

ся меньшие дозы. Метогекситал натрия (Бриетал) вводится

в/в в концентрации, не превышающей 1%. Препарат можно

растворять  в  стерильной  воде  для  инъекций,  5%  глюкозе

или физиологическом растворе. Не рекомендуется исполь

зовать в качестве растворителя раствор Рингера—Локка (т.е.

лактированный  раствор  Рингера).  Для  вводного  наркоза

вводится  1  %  раствор  со  скоростью  1 мл/5  сек.  Дозировки

очень индивидуальны: доза для вводного наркоза может со

ставлять от 50 до 120 мг или более, но в среднем 70 мг. Эта

доза обычно обеспечивает наркоз на 5—7 мин.

5.2.5. Индукция натрия оксибутиратом

Важным  условием  успешного  проведения  анестезии

натрия  оксибутиратом  является  полноценная  преднаркоз

ная  подготовка  с  включением  психотропного,  анальгети

ческого  и  ваголитического  компонентов  для  смягчения


5. Вопросы общей и частной анестезиологии

257


присущих  ему  побочных  эффектов.  Нецелесообразно  при

менять натрия оксибутират для моноанестезии.

Для вводной анестезии и ее поддержания натрия оксибу

тират  вводят  в  дозе  70—100  мг/кг  в/в  медленно,  лучше  ка

пельно.  Во  избеж ание  неж елательных  побочных  эффектов

(судороги, рвота) всю дозу можно развести в 50 мл изотони

ческого раствора глюкозы или натрия хлорида и ввести в те

чение 5 мин. Сократить время индукции до 1—2 мин и избе

жать побочных эффектов можно, применяя натрия оксибу

тират в дозе 40—100 мг/кг в сочетании с барбитуратами ко

роткого  действия  (тиопентал  натрий  в  дозе  2  мг/кг)  или

сомбревином.



5.2.6. Индукция этомидатом

В  связи  с  чрезвычайной  кратковременностью  действия

и  отсутствием  аналгезии  и  арефлексии  этомидат  целесо

образно  применять  после  полноценной  премедикации,

включающей психотропный, анальгетический и холиноли

тический  компоненты,  а  в  периоде  индукции  сочетать  с

препаратами  для  нейролептаналгезии.  С  целью  моноанес

тезии  препарат  практически  не  используется,  исключая

анестезиологическое пособие при кардиоверсии, когда тре

буется  не полноценная  общая анестезия, а  лишь выключе

ние сознания.

Доза для индукции составляет в среднем 0,2 мг/кг и вво

дится в течение 60 сек. При введении этомидата примерно в

50% случаев возникают боли по ходу вены.

Методика индукции этомидатом в сочетании с препара

тами для нейролептаналгезии заключается в предваритель

ном введении дроперидола и фентанила, а затем этомидата

(0,2 мг/кг) и миорелаксанта, что обеспечивает общую анес

тезию  достаточной  эффективности  и  длительности  для

выполнения  интубации  трахеи  без  существенной  реакции

кровообращения.  Во  избежание  сочетанного  гипотензив

ного  эффекта  этомидата  и  дроперидола  последний  лучше

вводить  после  индукции,  непосредственно  перед  началом

операции.  Введение  фентанила  перед  этомидатом  целесо



Анестезиология и интенсивная терапия

258


образно  из  соображений  чрезвычайно  кратковременного

гипнотического  действия  этомидата  и  для  профилактики

вызываемых  им  болей  при  введении  и  миоклоний.  Такой

вариант  индукции  имеет  преимущество  как  перед  клас

сической нейролептаналгезией, так и перед комбинациями

последней с другими в/в анестетиками (барбитураты, сомб

ревин)  благодаря  отсутствию  депрессии  кровообращения.

В клинической  практике  не  отмечено  несовместимости  и

непереносимости  этомидата  при  сочетании  его  с  другими

широко применяемыми  средствами  общей анестезии  (бар

битураты, фторотан, закись азота).

5.3. Интубация трахеи

5.3.1. Анатомические причины трудной

интубации

При  ларингоскопии  дол

жен  быть  четким  обзор  голо

совых  связок.  Трудности  мо

гут  встречаться,  если:  голосо

вые  связки  (1),  верхние  зубы

(2)  или  язык  (3)  смещены  в

указанном  на  рисунке  41  на

правлении.  Это  может  быть

обусловлено  анатомическими

особенностями  и  не  является

патологией.



5.3.2. Классификация верхних дыхательных

путей по S.R. Mallampati (1985)

Класс I — мягкое небо, зев, миндалины и язычок визуали-

зируются.

Класс II — мягкое небо, зев и язычок визуализируются.

Класс III —  мягкое  небо  и  основание  язычка  визуали-

зируются.

Класс IV — мягкое небо не визуализируется.

Рис. 38. Ларингоскопия


5. Вопросы общей и частной анестезиологии

259


Рис. 39. Классификация верхних дыхательных путей

Причины трудной интубации трахеи

Причины и механизм

Клинические примеры

Нарушение

анатомического

соотношения

Затрудненная визуализация структур 

гортани (микрогнатия, прогнатизм, 

большой язык, аркообразное небо, 

короткая шея, выступающие верхние 

резцы)

Врожденные аномалии: атрезия горта>



ни, синдром Pierre Robin (Пьера—Роби>

на) (гипоплазия нижней челюсти

микрогнатия, расщепление неба, глос>

соптоз, микроглоссия)

Синдром Голденхарда (односторонняя 

гипоплазия лица, макростомия, анома>

лии расположения зубов)

Синдром Тречера—Коллинза

Смещение (сдавление, 

стеноз), обусловленное: 

Внутренними факторами

Внешними факторами

Опухоль гортани 

Стеноз гортани

Стеноз трахеи после трахеостомии

Зоб


Послеоперационная гематома шеи 

Опухоль основания языка 

Кистозная гигрома 

Гемангиома 

Последствия лучевой терапии

1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   45


©engime.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет