Қызамық инфекциясымен зарарланудың жүкті әйелдерге тигізетін әсері

35 жастағы Г.Ж. жүктіліктің 18-аптасында 2 апта бойы «қызамық» деп клиникалық белгілері бойынша диагноз қойылған сіңлісімен тығыз контактіде болған (бірге тұрған). Г.Ж.-де қызамық белгілері байқалмаған, жүктіліктің 16-, 21-, 33-апталарында жасалған УДЗ (УЗИ) ешбір өзгеріс анықталмады. Жүктіліктің 39-40 апталығында Г.Ж. «преэклампсия, созылмалы фетопланцентарлық жеткіліксіздік, цитомегаловирус тасымалшысы» кенеттен қойылған диагноздармен №5 босану үйіне жатқызылады. Ол босанып тірі бала туылады, жағдайы Апгар шкаласы бойынша 7/7. Бірақ нәрестенің жағдайы ауыр және туыла біткен қызамық синдромының (ТБҚС) бірнеше белгілері болғандықтан (кіндік астында 3x8см ісік, т.б.) №1 аурухананың хирургиялық бөліміне жатқызылады (16.04.06). Жүргізілген кешендік зерттеулер нәтижесінде көп ұзамай туыла біткен қызамық дәлелденді, (21.06.06ж) нәресте қайтыс болды. Бұл мысалдан жасалатын қорытындылар: а) жүкті әйел мен оның жатырдағы ұрығына қызамық вирусымен зарарлану жүктіліктің II-триместрінде де аса қауіпті; б) созылмалы туыла біткен қызамық инфекциясын диагностикалауда УДЗ қауқарсыз болып шықты; в) ЦМВ-тасымалшысы диагнозы негізсіз қойылды.

Нәресте өліміне анасының жүктілік кезінде қызамықпен ауырған сіңлісінен вирус жұқтырып, созылмалы қызамыққа ұласуы мүмкіндігін анықтау үшін Г.Ж. қызамық JgM антиденесіне және ПТР-да вирус РНК-сына зерттелді. Екі реакция да оң нәтиже көрсетті, яғни қызамық вирусының плацента арқылы өтіп ұрықты зарарланғаны (онда ТБҚС дамығаны) толықтай дәлелденді. Қатар қойылған ЦМВ, басқа да тератогенді инфекцияларға қойылған реакциялар теріс нәтиже берді. Диссертацияда осы іспеттес бірнеше мысалдар келтіріледі. Бұл деректер Алматы қаласы жағдайында әйелдердің жүктілік мерзімінің II-триместрінде вируспен зарарлану салдарының I-триместрдегіден кем түспейтіндігінің куәсі.

Адам қанында қызамық вирусына қарсы спецификалық JgМ сол адамның жақын арада вируспен зарарлануына тікелей байланысты деген аксиомаға ден қойсақ төмендегідей өте қызықты жағдайға тоқталмай өтуге болмайды (6-кесте).

6-кесте – Қызамыққа қарсы JgМ антиденелерінің жүктілік мерзіміне қатысы

Жүктілік мерзімі, триместр	Зерттелген әйелдер саны	JgМ+		t - критерий
		абс	%	1:2	1:3	2:3
Бірінші	145	15	10,5	2,2
Екінші	112	4	3,6		2,6
Үшінші	140	4	2,9			0,3
Жиыны	395	23	5,8

1. Қызамық инфекциясының көпжылдық (25 жыл) сырқаттылық көрсеткіші вакцинацияға дейінгі мерзімде жоғары деңгейде болды, әсіресе Алматы қаласында оның интенсивтілігі, ҚР-мен салыстырғанда, анағұрлым жоғары екені дәлелденді (t = 2,15) және де эпидемиялық процестің дамуында Алматыда таралу қарқыны мен серпімділігінде де елеулі ерекшеліктер байқалды: Алматы қаласында М₁ = 164,5; δ₁= ± 101,8; m₁ = 19,2

ҚР-да М₂ = 109,0; δ₂ = ± 56,8; m₂ = 10,7

Аралық t айырмасы = 2,5, яғни Алматы қаласында инфекция анағұрлым тез таралады (p<0.05).

2. Қызамыққа қарсы егу науқаны басталған кезде (2005ж.) Алматыда эпидемиялық фон сәтсіз болғанымен тиімділігі, ҚР-мен салыстырғанда, тәуірірек болды – сырқаттылықтың жылдық орта төмендеу қарқыны 3 есе артық, дегенмен сырқаттылықтың төмендеу тенденциясында ауданаралық айырмашылық айқын байқалады: Медеу, Түрксіб аудандарында оның жылдамдығы қаладағыдан әлдеқайда аз (t=3,0). Алмалы ауданында иммунизация әсері білінген жоқ, қалған 3 ауданда жалпы қалалық деңгеймен қарайлас.

3. Ауыр акушерлік анамнезді (тәжірибелік) және жүктілігі қалыпты (бақылау) топтарында гуморальдық иммунитет тапшылығы (JgG титрі 25 МЕ/мл төмен) қызамыққа қауіп-қатер тобы өте жоғары, үлесі жағынан қарайлас (27,2 ± 3,6% және 28,3 ± 3,8%), бірақ қызамық вирусымен зарарлануы бойынша (қанда JgM бар) 1-топта 5,1 ± 1,2% оң нәтиже көрсетсе, 2-топта ешбір жүкті әйелде JgM табылған жоқ (p<0,05).

4. Қан сарысуында JgM бар жүкті әйелдердің 91,3%-да өткен немесе соңғы жүктілік кезінде түсік, ұрықтың жатырда өлуі, өздігінен үзілген жүктілік, қызамық синдромды бала тууы сияқты ауыр акушерлік анамнезі болды және барлығы да (100%) қайталап жүкті болғандар. JgG антиденелері тапшы әйелдердің бірінші және қайталап болған жүктіліктердің ара қатысы 1:2,5 құрады.

5. Алматының эпидемиялық, экологиялық жағдайында жүкті әйелдер (және тұрғындар) арасында қызамыққа қарсы спецификалық иммунитеттің жоғары деңгейі (95% JgG+) қызамық қоздырғышының еркін айналымда болуына бөгет бола алмады, дәлел – қанында JgM бар жүкті әйелдердің 87%-да JgG антиденелері де табылды.

1. Бұрын қызамықпен ауырмаған ауыр акушерлік анамнезді жүкті әйелдерді міндетті түрде ИФА-да қызамық JgM-на тексеру, оң нәтиже берсе одан туылған баланы да туыла біткен қызамыққа (синдромына) кешенді зерттеу (вирусологиялық, клиникалық).

2. Қызамықтың стандартты анықтамасына сәйкес қойылған «қызамық» диагнозын ресми тіркеу, ол үшін «Жұқпалы аурулар стандартты анықтамалары мен алдын алу шараларының алгоритмдері», 1 том, Алматы, 2007ж. – орысша, 2009ж. –қазақша баспадан шыққан практикалық нұсқаулығын пайдалану.

3. Туыла біткен қызамыққа эпидемиялогиялық қадағалауды атқару үшін жүргізілетін серологиялық скрининг кезінде қандағы JgG орта титрінің критерийі ретінде мына деңгейлерін ұстану:

а) жүктілігі қалыпты әйелдер үшін – 40 МЕ/мл,

б) жүктілігі ауыр акушерлік ауыртпалықпен өтетін әйелдер үшін – 53 МЕ/мл және жоғары.

4. Жалпы спецификалық иммунитет деңгейіне әсер ете алмауына байланысты 15 жастан асқан қыздар мен әйелдерді жаппай қызамыққа қарсы егуді (ҰЕК сияқты) болашақта қолданбау.

Диссертация тақырыбы бойынша жарияланған басылымдар

1. Нажмеденова А.Г., Амиреев С.А, Кембабанова Г.М., Молдагасимова А.Б., Сурдина Т.Ю., Габасова М.К., Нургожина А.С., Шохатов Е.М.,

Карабатырова Т.А. «Этапы элиминации кори и снижения заболеваемости краснухой в Республике Казахстан (Организация Здравоохранения)». //Вестник КазНМУ 2006г, №1. С.93-96.

2. Қарабатырова Т.Ә., Әміреев С.Ә., Нәжметденова А.Ғ. Алматы қаласындағы іштен туа пайда болған қызамық синдромының жүкті әйелдер арасындағы таралуын анықтау. //Тезис ҚазҰМУ-нің хабаршысы 2006ж, №2.б.168.

3. Қарабатырова Т.Ә. Жүкті әйелдерді және олардан туылған нәрестелерді ИФА (иммунды-ферменттік анализ) әдісі бойынша қызамық ауруына зерттеу.

//Здоровье и болезнь 2007г., №5(61) С.109-110.

4. Т.Ә.Қарабатырова. Алматы қаласындағы жүкті әйелдерді қызамық инфекциясына зерттеудегі нәтиже //Тезисы докладов: конф.молодых ученых 2007г «Астана медициналық журналы» «Актуальные вопросы медицины» №5(41), 2007 С.46.

5. Қарабатырова Т.Ә., Әміреев С.Ә., Тастанбеков Б.Ж. Жүкті әйелдің күтпеген жерде қызамыққа ұшырауы және аурудың жатырдағы балаға жұғуы. //Вестник КазНМУ-часть-1 №1, 2007г. С.30-31.

6. Қарабатырова Т.Ә. Бала туу жасындағы алматы әйелдеріне қызамық жұқпасының қауіптілігі. //1меж.науч-практ. конф. «Актуальные аспекты клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза» Тезис Алматы, 2007г С.43.

7. N.Zhaikbayev, S.Amireyev, T. Karabatyrova. Congenital rubella syndrome in

clinical microbiology and infectious diseases. Tesis. ВAKU, AZERBAIJAN 2009.

8. Н.Жайықбаев, С. Әміреев, Т. Қарабатырова, Ж. Жақан. Алматыда қызамыққа қарсы жүргізілген иммунизация және оның эпидемиологиялық тиімділігі.

1. Ұлттық иммунизация кампаниясы. //ҚазҰМУ ХАБАРШЫСЫ №1, 2010.154-156

Задачи исследования.

1. Дать характеристику проявлениям эпидемиологического процесса краснушной инфекции в городе Алматы по сравнению с Республикой Казахстан.

2. Провести иммунологические (серологические) исследования беременных женщин для установления у новорожденных синдрома врожденной краснухи.

3. Оценить эффективность вакцинопрофилактики краснухи среди женщин детородного возраста.

4. На основе результатов проведенных комплексных исследований усовершенствовать эпидемиологический надзор за синдромом врожденной краснухи в Республике Казахстан и предложить ряд дополнительных практических мер профилактической направленности.

Практическая ценность.

• 
  С целью исключения или резкого снижения случаев тератогенного действия вируса краснухи, предложенные новые дифференцированные критерий содержания антител IgG для беременных женщин, позволяют правильно оценить результаты серологического скрининга женщин и облегчает приятие управленческих решений.
  
• 
  Учет выявленных эпидемиологических и иммунологических особенностей краснушной инфекции в Алматы и РК, использование стандартного определения синдрома врожденной краснухи в повседневной эпидемиологической и клинической практике обеспечать эффективное выполнение алгоритма профилактических мероприятий по предупреждению синдрома врожденной краснухи среди женского населения республики.
  

Для определения инфицированности плода, новорожденных детей и их матерей вирусом краснухи плазма крови 14 указанных лиц исследованы ПЦР, что позволило точно установить диагноз врожденной краснухи.

Двухтуровая НДИ, проведенная в 2005г в Алматы существенно не влияла на заболеваемость этого года − 129%000, (такие же уровни наблюдались в 1980, 1998, 1999 годах довакцинального периода) из-за недостаточности охвата прививками групп риска. Кроме того, результаты иммунизации (2005-2008гг) по районам г. Алматы отличались резко: в Алмалинском районе заболеваемость не снижалась, а в Медеуском и Турксибском районах она снижается недостаточными темпами. По результатам иммунологических исследований (ИФА) среди женщин детородного возраста г. Алматы не иммунными к краснухе (по отсутствию JgG антител в крови) оказались 5,2% обследованных, тогда как среди беременных женщин этот показатель был равным 3,9±3,4%. Соответственно этому в группе беременных женщин средний геометрический титр (СГТ) был выше − 53 МЕ/мл по сравнению с контрольной группой − 40 МЕ/мл. Обнаруженные различие позволяет вести целенаправленный иммуно-эпидемиологический надзор за краснухой в условиях большого города.

Исследование крови беременных женщин привело к установлению важного эпидемиологического феномена-односторонний охват лиц женского пола 15-25 летного возраста иммунизацией краснушно-коревой вакциной в периоды НДИ не влияет на свободную циркуляцию вируса краснухи среди населения г. Алматы (по крайней мере среди беременных женщин). В подтверждение сказанному в диссертации приведены 3 эпизода родоразрешения беременными женщинами новорожденных с врожденной краснухой, вирусная природа которых установлена в ПЦР.

Рекомендации и итоги внедрения научно-исследовательской работы.

1. При иммунологическом скрининге беременных женщин на краснушную инфекцию (ИФА) руководствоваться следующими критериями: 40 МЕ/мл JgG антител для беременных с нормальным течением и 53 МЕ/мл для беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

2. Обеспечить иммунизацией против краснухи детей обего пола к 15 летному возрасту.

3. Итоги наших исследований отражены в разделах «Қызамық», «Туыла біткен қызамық синдромы» Практического руководства «Жұқпалы аурулардың стандартты анықтамалары және іс-шаралар» алгоритмдері» (Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях), Т 1, Алматы, 2009, которые широко используются в учебном процессе в КазНМУ и других медицинских ВУЗ−ах и практической деятельности врачей.

Прогнозные предположения о развитии обьекта исследования. Феномен свободной циркуляции вируса краснухи среди населения особенно среди беременных женщин детородного возраста г.Алматы, несмотря на внушительную иммунную прослойку (95%) предполагает наличие воздействия одного ведущего или нескольких неблагоприятных факторов на современный эпидемический процесс краснухи. Ими могуть быть: а) усиление вирулентности местных штамма вируса, б) низкая авидность поствакцинальных антител к дикому вирусу, в) отрицательное влияние на вакцинальный иммуногенез экологической обстановки города (об этом может косвенно свидетельствовать различная интенсивность снижения заболеваемости краснухой среди детей по районам г.Алматы), г) существенные недостатки в организации противокраснушной иммунизации населения города и регистрации заболевших. Каждый из указанных факторов требует безотлагательного изучения для достижения цели, поставленной 48−сессией Европейского регионального бюро ВОЗ (1998г) –доведения показателя синдрома врожденной краснухи до 0,01 на 1000 живорожденных детей к 2015 г или раньше.Трехкратная иммунизация детей обего пола к 15 летному возрасту и иммуно-вирусологический мониторинг беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом являются основными мероприятиями для достижения элминации врожденной краснухи.

SUMMARY
Karabatyrova Tolkyn Abdikerimovna
Assessment of the results of vaccination against rubella and its influence

on the syndrome of congenital rubella
Thesis is presented for academic degree of Candidate of

medical sciences

14.00.30- epidemiology
Objectives of the research:

- to determine some epidemiological peculiarities of rubella infection, typical for Almaty megapolis,

- to determine level of congenital rubella syndrome;

- to assess efficacy of national company immunization (NCI) and the following planned (calendar) vaccination [against rubella] to children population.

1. 
   to give characteristics of rubella infection epidemiological process manifestations in Almaty as compared with RK in a whole.
   
2. 
   to carry on the immunological (serological) studies of pregnant women for revealing syndrome of congenital rubella in their newborns.
   
3. 
   to assess efficacy of vaccination against rubella in reproductive age women.
   
4. 
   to improve the epidemiological surveillance over syndrome of congenital rubella in RK, based on the results of the carried on complex studies and to offer some additional practical measures of preventive direction.
   

1. For the first year intensity of rubella prevalence in Almaty exceeded the same one in RK. But if we take into account such temporarily statement the epidemiological process on both territories was equal, besides the index of rubella morbidity in Almaty was reliably higher (t=2,15).

2.Two – staged national company immunization, carried out by rubella – measles divaccine in 2005 didn’t significantly influence on rubella morbidity that year (129% ₀₀₀ – 2005) while the same levels as 1300 in 1998, 1240 in 1999, 1360 in 1980 were observed before vaccination, moreover the low indices were registered for 6 years in the 90^th years.

3.For the period of immunization (2005-2008 yy.) the rate of reducing rubella morbidity in Almaty was 2,1 times higher than in RK (it must be vice versa from the epidemiological point of view). Influence of immunization wasn’t observed in Almaly region, but in Medeu and Turksib ones it wasn’t sufficient.

4.For the period of NCI in 2005 y mass vaccination of reproductive age women couldn’t stop free circulation of rubella virus in Almaty pregnant women, in some cases teratogenic influence of virus on fetus continued. From this aspect group of risk included pregnant women with burdening obstetrical anamnesis.

Main statements:

1. On analysing the epidemiological situation for 25 years of anti-vaccination registration, including 3 periodic cycles of rubella, the epidemiological processes both in Almaty and RK in a whole had a uni-direction course, but the intensity of prevalence and deviations of annual indices of the morbidity had their peculiarities. In RK the highest index as 219,4% ₀₀₀ was in 1996, the lowest one as 50,2 was in 1995, in Almaty 422,5 – in 1996, 28,4 – in 1993 respectively. Total average annual morbidity on the compared territories differed reliably (t=2,15; 0,05>p>0,01).

2.During the years of vaccination as compared with the anti-vaccination period rubella morbidity in Almaty significantly reduced (t=3,05) but in RK it more lowered (t=21,55). At the same time the annual rate of lowering in Almaty was 2-3 times higher than in RK (before vaccination in Almaty = -3,0, in RK = -1,0, during vaccination years = -10,0 and -5,2 respectively). Besides the epidemiological situation on rubella significantly differed in intra-city regions.

3.During the period of NCI in Almaty adults there were no antibodies to rubella virus in pregnant women.

For immunological studies we took the blood samples of 415 pregnant women of Almaty including all the city regions. The experimental group enrolled 215 women, but the control one-200 women at different stages of pregnancy. During the period of taking blood samples in Almaty there were carried on the National Days of Immunization (NDI) of the city population by associated vaccine against rubella, measles, epidemiological parotitis. Women were inoculated by rubella mono-vaccine. Anti-bodies against rubella virus were determined in two variants: IgY and IgM, in total there were 750 reactions of immune-enzyme analysis (IEA). Registration of reactions was done by spectrophotometer at virological laboratory of the Almaty department of state sanitary epidemiological surveillance and immunological laboratory of doctor M.S. Stepanov.

For revealing rubella virus infection in fetus, newborns and their mothers there were studied polymerase chain reaction(PCR) of blood plasma in 14 pointed persons that enabled to make exactly the diagnosis of congenital rubella.

Results of the investigations. The complete epidanalysis on rubella infection enabled to mark 4 periods on morbidity intensity, typical for Almaty and RK in a whole. The first 3 periods belong to natural prevalence of rubella, and the 4^th – to the years of National company of immunization and the planned immunization against rubella. However the morbidity indices of the 3 periods in Almaty differed reliably, while in RK those indices were lower.

For 25 years of pre-vaccination period the average perennial morbidity accounted 180.9 ⁺ 20.4 in Almaty and 123.1⁺ 10.0 % in RK,t of difference between the pointed territories was 2.15 (0.05p>0.01). Common tendency of rubella morbidity, determined by method of the least squares is uni-directive to lowering; besides the average animal rate of lowering is much more higher (2.63) in Almaty than in RK (1.16).There was also determined the temporarily difference in prevalence of epidemic process of rubella i.e. the increase and decrease of rubella morbidity in Almaty exceeded its deviations in RK.

Two-staged NDI, held in 2005 in Almaty didn’t significantly influence on the morbidity of that year (129% ₀₀₀); the same levels were observed in 1980, 1998 and 1999 y.y. of pre-vaccination period because of insufficient number of vaccinated persons of risk groups. Besides the results of immunization (2005-2208 y.y.) differed sharply in regions of Almaty. among population of Almaty during the periods of NDI (at least among the pregnant women). in confirmation to the abovementioned there were given 3 episodes of birth of newborns with the congenital rubella, viral nature of it was determined in PCR.

1. On immunological screening of pregnant women for rubella infection (IEA) the following criteria should be applied:

40 IU/ml IgG antibodies for pregnants with the normal course and 53 IU/ml for those with burdening obstetric history

2. To provide children of both sex.by immunization against rubella to 15^th year of age

3. The results of our studies have been demonstrated in “Kyzymyk,” “Tuyla bitken kyzymyk sindromy” parts of “Standards and algorithms of measures in infections diseases” practical manual, A. 2001 which is widely applied in the teaching process and practical activity of physicians.
Prognostication about the object of the investigation.

Phenomen of free circulation of rubella virus among population, particularly, among Almaty pregnant women of reproductive age consists of presence of influencing one of the leading or some unfavourable factors on up-date rubella epidemic process despite considerable immunity (95%). They may be: a) aggravating virulence of local rubella strains, b) low avidity of post – vaccine anti-bodies to wild virus, c)negative influence on vaccine immune-genesis of a city environment (different intensity of reducing morbidity by rubella among children of Almaty city regions testifies it), d) essential shortcomings in organizing anti-rubella immunization of city population and in registering patients. Each of these pointed factors requires immediate studying for achieving purpose, given by 48 session of WHO European regional bureau (1998) as reaching indicator of congenital rubella syndrome up to 0.01 per 1000 alive born children by 2015 y. or earlier.

Thrice-repeated immunization of both sex children by the 15^th year of age and immune-virological monitoring of pregnant women with burdened obstetrical history are the main measures for the achieving elimination of congenital rubella by 2015 y.

Подписано в печать 28.06.2010г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсет №1. Печать RISO.

Усл. п. л. 1.6. Тираж 100 экз. Заказ №169

Отпечатано в компании «GopyLand»

г. Алматы, ул. Сейфуллина, 541

Тел.: 261-51-73, 216-48-44

Е-mail: рrint copyland. kz.