Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі


Форма № 069/у "САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА № __________" 20_22___ года



бет2/6
Дата12.04.2022
өлшемі47,04 Kb.
#138942
1   2   3   4   5   6
Байланысты:
175 приказ сан курортн (5) (2)

Форма № 069/у "САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА № __________" 20_22___ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторно-курсовое лечение.
Без настоящей карты путевка недействительна.
Адрес и телефон лечебной организации, выдавшей карту: ГК 6
Область _________
район __________
город Шымкент_________________
улица Дархан 67___________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) лечащего врача_Нишанова.М__________________________
Фамилия Имя Отчество (при его наличии) больного (полностью) РАХЫМБАЕВА КУЛДАР МЕКЕНБАЕВНА
Пол:, жен. (нужное подчеркнуть),
дата рождения 25.03.1963 г.р. 
Индивидуальный идентификационный номер 630325403336_
3. Занимаемая должность Инвалид 3 гр.

1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
(в каком возрасте)_______________________________________________________________________
2. Тұқым қуалаушылығы (Наследственность) _________________________________________
3. Профилактикалық екпелері (уақытын көрсетіңіз) (Профилактические прививки (указать даты))
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения,
частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное),
указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда
5. Жалобы в настоящее время __ на дискомфорт в  области эпигастрий , левом подреберье после употрибления пищи, неприятный запах из рта, отрыжку, вздутия живота.__________________________________________________________________________________________________________________________
6. Объективті қарау деректері (Данные объективного осмотра)
________  Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение астеническое. Пониженного питания. ИМТ менее 16. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые розовые. Перифер. л/узлы не увеличены. Мышцы нормо-тонус.  Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание ч/з нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД   130/90 мм.рт.ст. ЧСС 68 ударов в минуту. Аускультативно тоны  сердца: достаточной  звучности, ритм правильный, Язык влажный, облажен белым налетом. Живот: мягкий,  чувствительный умеренно в левом подреберье. Печень, селезенка не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
7. Данные лабораторного, рентгенологического исследований (даты)_ _ Общий анализ крови 6 параметров относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови 0 % 0,00000 % с 0.5 по 5 Без пересчета/ Есептеусіз процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови 37,1 % 37,10000 % с 19 по 37 Без пересчета/ Есептеусіз процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови 49,5 % 49,50000 % с 48 по 78 Без пересчета/ Есептеусіз процентное (%) количество смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов.(MXD%) в крови 13,4 % 13,40000 % Без пересчета/ Есептеусіз лейкоциты в крови 4,9 /л 4,90000 /л с 4 по 9 Без пересчета/ Есептеусіз тромбоциты (PLT) в крови 313 /л 313,00000 /л с 180 по 320 Без пересчета/ Есептеусіз эритроциты (RBC) в крови 5,2 /л 5,20000 /л с 4 по 5 Без пересчета/ Есептеусіз гемоглобин (HGB) в крови 162 г/л 162,00000 г/л с 130 по 160 Без пересчета/ Есептеусіз СОЭ (анализатор) 15 мм/ч 15,00000 мм/ч с 2 по 20 Без пересчета/ Есептеусі
Диагноз основной _:_ K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы
Сопутствующие заболевания _ Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойнойсердечнойнедостаточности_____________________________________________________ 

Подпись лечащего врача ______________


Подпись заведующего отделением __________

Заключение санаторно-отборочной комиссии


Диагноз основной
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________________________
_______________________________________________________________________________

Председатель ___________________________________________________________________
Члены комиссии ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Место печати
Дата ______________________________________
(число, месяц, год)
Данная карта заполняется при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печатей.
Срок действия карты - 2 месяца.
Обязательное приложение к форме.
Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка.
Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________

Находился в санатории  с _________ по ______________________________________
Диагноз санатория:_______________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Эффективность (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб,
изменения в соматическом статусе, общая оценка результатов лечения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему лечению ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Контакты с инфекционными заболеваниями ___________________________________
_________________________________________________________________________
Перенесенные интеркуррентные заболевания, обострение основного и сопутствующих заболеваний
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись ординатора _______________________
Подпись главного врача ____________________
Дата _____________________________________
Блок для взрослых (18 лет и старше)
1. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического исследований (даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Диагноз:
а) основной _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________
б) сопутствующие заболевания _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Заключение:
Курортное лечение (указать рекомендуемые курорты) ________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
а) в санатории (указать профиль) __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
б) амбулаторно-курсовое _________________________________________________________
Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта)
(указать профиль санатория)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Время года
___________________________________________
Лечащий врач ______________________________
Заведующий отделением _____________________



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6




©engime.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет