Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі


Форма № 072/у "Медицинская справка (для выезжающего за границу)"



бет5/6
Дата12.04.2022
өлшемі47,04 Kb.
#138942
1   2   3   4   5   6
Байланысты:
175 приказ сан курортн (5) (2)

Форма № 072/у "Медицинская справка (для выезжающего за границу)"
Выдана Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике. (название и местонахождение организации)


При осмотре установлено
Результат исследования на ВИЧ-инфекцию
По состоянию здоровья лица может быть направлен в заграничную командировку (название страны) сроком на


Дата
Срок годности справки –1 год
Члены комиссии
Место печати врача
Форма № 073/у "Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством"
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Дата рождения
Пол


мужской


женский
Адрес проживания
Контактный телефон
Место работы/учебы
Должность
Результаты медицинского осмотра у специалистов:
Заключение врача-терапевта/ВОП Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-офтальмолога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-оториноларинголога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-психиатра Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение
1. к управлению троллейбусами и трамваями. 2. к управлению автомобилями без ограничения максимального веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров "А", "В", "С", "D", "ВЕ", "СЕ", "DЕ", подкатегорий "А1, В1, С1, D1, С1Е и D1Е", а также трамваями и троллейбусами 3. к управлению индивидуальным автомобилем категории "В" без права работы по найму к управлению автомобилем с ручным управлением. 4. к управлению мотоциклом, мотороллером (категории "А"). 5. к управлению мотоколяской. 6. к управлению мопедом.
Дата выдачи медицинской справки
Срок годности справки 12 месяцев


Печать медицинской комиссии
Председатель комиссии
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор
Секретарь
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6




©engime.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет