Балалар ревматизмі (ревматикалық қызба) Ревматизм
жүктеу/скачать 79,4 Kb.
|
Ревматикалық қызба
| Иогихес сынамасы: науқас пен дәрігер біріне бірі қарсы тұрады. Содаң соң дәрігер қолымен жан-жаққа әртүрлі бағытта қимылдар жасайды, оны ауру бала қайталауы керек. Бұл сынама қимылдың дәлдігінің сәл ғана бұзылыстарын да анықтауға мүмкіндік береді. Хореялы гиперкенездер ұйықтағанда жойылып кетеді. Сонымен қатар, саусағымен мұр-нының ұшын табу, өкше-тізе сынамасы, баланы Ромберг қалпына қойып тексеру қолда-нылады. Нашар білінетін гиперкинездерді төсегінде шалқасынан көзін жұмып жатқан баланың аяқ-қолын 1 минут бойына жоғары көтергенде, баланың өзі киіну, шешіну, киімдерін жинау, әсіресе ілгектерін ағыту және салу кездерінде анықтауға болады.
Хореяның айқын түрлерімен қатар, тән емес (типті емес) түрлері де кездеседі. Бұл түрлері соңғы кезде, әсіресе мектеп жасына дейінгі және кіші мектеп жасындағы балаларда жиі кездесетін болып жүр. 1. Көбіне шамалы білінетін түрлері байқалады. Гиперкинездер мен гипотония айқын білінеді. Оларда қабағын қағу, тілін шайнау, бетінің, қолының, мойнының бөлек бұлшық еттерінің тартылуы байқалады. Гипотонияның әдейі тексергенде ғана (жоғарыда көрсетілген белгілерді қараңыз) анықтауға болады. Азды-көпті эмоциялық бұзылыстар байқалады. Барысы созылмалы болып келеді де, нервтік тиктен ажырата білу керек. 2. Параличтік (салдық) түрі – бұл түрінің негізгі белгісі бұлшық еттер гипотониясы болып келеді. Осыған орай Н.Ф. Филатов хореяның бұл түрін “жұмсақ хорея” деп атаған. Бұлшық еттердің тонусының және тіндердің тургорының төмендеуі өте айқын және тұрақты болып келеді. Сіңір бейнелістері (рефлекстер) өте айқын (қатты) төмендейді де, шала салдану (парез) және салданудан (паралич) ажырату қиынға түседі. Науқас балаларды әлсіздік, ұйқышылық, адинамия байқалып, басының, буындарының, бұлшық еттерінің ауыратынына шағым жасайды. Жәй сөйлейді, сөзі түсініксіз болады, жүректегі өзгерістер шамалы, миокардит, эндокардит түрінде білінеді. Бұл түрінде хорея көбіне жеделдеу, баяу (созылмалы), қайталама түрінде дамиды. 3. Жалған истериялық (псевдоистериялық) түрі. Балаларда сирек кездеседі. Хореяның бұл түрінде жайылма гиперкинездер, клоникалық тоникалық тырысулар мен атетоидты белгілермен қосарланып байқалады. “Қимылдық дауылдар” кезеңінде науқас бала “парадоксальды қалыпта” тұрып қалу мүмкін. Науқас ұрысқақ, әлсіз, психикасы өзгергіш болып келеді. Көкештену, ұмытшақтық, амнезиялық афазия (айтқанды түсіне алмау немесе сөзді дұрыс айта алмау) сияқты сөйлеуінің бұзылуы байқалады. Гиперкенезге қарағанда, гипотония шамалы байқалады. Хореяның бұл түрінің пайда болуына әртүрлі психикалық зақымдалулар әсерін тигізуі мүмкін. Науқас жедел және толқынды дамиды тұрақсыз болып келеді. Әдетте хорея 2-3 ай бойы, кейде 12 айға дейін созылып, толқын тәрізді, гиперкинездердің күшеюі, оның әлсіреуімен алмасып отырады. Неврологиялық өзгерістердің даму, олардың жойылып кету барысы негізінен жайлы болып келеді. Әдетте, хореялық қимылдар толық жойылып кетеді, бұлшық еттер гипотониясы кейінірек жойылады. Хорея балалар ревматизмінде нерв жүйесінің зақымдалуының жиі байқалатын түрі. Сиректеу басқа түрлері де байқалады: ревматизмдік энцефалит, диэнцефалит, менингит, эмболия, қан құйылу, эпилепсия, гипертензиялық синдром. Гипертензиялық синдром. Кейбір зерттеушілер гипертензиялық синдромды ми зат-тары мен ми қабықтарының ісінуі байқалатын ми арахноидитінің нәтижесі деп дәлелдейді. Ал, екіншілері, ревматизмнің түріне қарамастан, ми тамырларындағы өзгерістердің әсерінен болатын, веналық тоқыраудың нәтижесі деп есептейді. Гипертензиялық синдром көбіне ревматизмнің қайталама және төмен дәрежелі активті дамуларында байқалады. Науқасты тексергенде, басының, жиі, жедел, ұстамалы, қатты ауыратыны анықталады. Кейде басы өнемейін сыздап, ертенгісін немесе кешкісін ұлғайып ауырады. Басының ауыруымен қатар, жүрегі айниды, сиректеу құсады. Сиректеу басы айналып, талықсу байқалады. Бұлармен қатар, бет және тіс асты нервтерінің толық салдану, немесе анизокория (қарашықтарының мөлшерінің әртүрлігі), немесе сіңірлік бейнелістердің жоғарылағаны байқалады. Бұл белгілер тұрақсыз болып келеді және тиімді емнің әсерінен толық жойылып кетеді. Гипертензиялық синдромды анықтауда бас сүйегінің рентгенограммасының маңызы зор: краниограммада гипертензиялы синромдардың белгісі білінеді – тамырлық сайлар-дың айқындылығын артуы “саусақ іздері”, диплотикалық веналардың кеңеюі, сиректеу остеопороз және гиперостоз байқалуы мүмкін. Көз түбінде, әдетте өзгеріс байқалмайды. Ревматизмнің жүректен тыс белгілерінң бірі плеврит, ревматизммен ауырған балалардың 1-4%, ауру ауыр (қатқыл) дамығанда, жедел және қайталама миоэндокардитте байқалады. Плеврит пайда болғанда науқастың жалпы жағдайы нашарлап, ентікпе жөтел пайда болады. Тыныс алғанда, әсіресе дем алғанда, кеудесі шаншып ауырады. Плевритке тән (плевриттің түріне байланысты), перкуссиялық дыбыстардың тұйықталынуы, тыныстың әлсіреуі сияқты белгілер пайда болады. Ревматизмдегі плевриттің ерекшеліктері, ревматизмге қарсы емнің әсерінен 1-2 аптаның ішінде, сиректеу 3-4 аптаның ішінде ешбір қалдықсыз жойылып кетуі болып табылады. Балаларда ревматикалық пневмония, ересектерге қарағанда жиі байқалады. Көбіне пневмония жедел дамыған ревматизмде байқалады, көбіне ошақты болып келеді. Науқастың қызуы көтеріледі, бірақ бұл белгілер әртүлі болады. Науқаста жөтел және ентігу пайда бола-ды. Перкуссиялық және аускультациялық белгілер айқын болмайды, көбіне өкпенің бөлігінде орналасады. Рентгенограммада әртүрлі мөлшерлі қара ошақ байқалады. Кейде пневмония жүрек шамасыздығы әсерінен байқалатын тоқырау процесстерінен қатарласып білінеді. Ревматизмнің жиі кездесетін жүректен тыс белгілерінің бірі абдоминалдық синдром. Ол 8-13% жағдайларда кездеседі және негізінен іштің ауыруымен сипатталады. Іштің ауыруының пайда болуы туралы әртүрлі көзқарастар бар. Біреулер іш пердесінің спецификалық қабынуына байланысты деп есептейді. Ал, үшінші топтағы ғалымдар іштің ауруының себебі іште орналасқан нерв өрімдерінің улармен зақымдалуында деп есептейді. Абдоминальді (іш) синдром полисерозиттердің бір көрініс ретінде көп жағдайда жүрек және буындардың зақымдалуының белгілерінен бұрын білінеді. Бұл синдром мектеп жасындағы балаларда жиі байқалады. Іш синдромының клиникалық белгілері әртүрлі негізінен ревматизмнің активтілік дәрежесіне байланысты болып келеді. Іш ауру жедел, ұстамалы түрде, көбіне оң қабырға астында байқалады. Ауру ұстамасы бірер минуттан бірнеше күнге созылуы мүмкін және қайталап соғуға бейім болып келеді. Бұл белгілермен қатар, жүрегі айнып, құсады, іші қатады, болмаса іші жиі жүреді. Кейбір балаларда іш пердесінің қабыну белгілері анықталуы мүмкін. Балалар ревматизмінде негізінен аллергиялық, негізінен тамыр қабырғаларының өткізгіштігінің артуы байланысты, әсер салдарынан бүйрек зақымдалуларыда (1,7-14,3%) байқалады. Бүйректегі өзгерістер науқастын кез-келген кезеңінде байқалуы мүмкін, бірақ көбіне қайталама кездерінде білінеді. Бүйрек зақымдалуы әрекеттік тез жойылып кететін нефропатиядан бастап, созылмалы жайылмалы нефритпен де білінуі мүмкін. Көптеген балаларда зәр тексермелерінде орташа альбуминурия, гематурия, цилиндрурия сияқты белгілерімен айқын білінеді. Ісу және гипертониялық синдромдар сирек және шамалы білінеді. Көбіне бетінің, басының аздап ісінгені терісінің қуқылдануымен бірге байқалады. Жайылған ісіктер бірең-сараң жағдайларда ғана кездеседі. Кейбір науқастарда артериялық негізінен диастолалы, қысымның артқаны байқалады. Зәрдегі өзгерістер әдетте жойылып кетеді, бірақ кейбір ұзақ уақыт сақталып, ревматизмнің активті емес сатысында да байқалуы мүмкін. Бүйректегі патанатомиялық өзгерістерге қарағанда 2-2,5 есе жиі кездеседі және эндо-васкулиттермен, тамыр қабырғаларының фибриноидты ісінуімен және т.б. сипатталады. Ревматизмде терінің зақымдалуы бөртпе және тері асты түйін түрінде болады. Бұлардың ішінде сақина тәрізді (анулярлы) бөртпе жиі кездеседі. Соңғы кезде бұл бөртпе ревматизмнің ауырлық дәрежесіне сәйкес келмейді. Сақина тәрізді бөртпе науқастың денесінде, аяқ-қолында байқалады, түсі бозғылт-қызыл, терінің бетінен аспайды. Бөртпе пайда болғаннан кейін жойылып кетедіде, ешқандай субъективті құбылыстар (тері де түлеу немесе пигментация) байқалмайды. Эритеманың сақинасы әртүрлі болады, бір күнде бірнеше рет жойылып кетуі мүмкін. Сақиналы бөртпелермен қатар, көбіне аяқ-қолының, сиректеу іштің алдыңғы, кеуденің терісінде әртүрлі мөлшердегі көгеру сияқты геморрагиялық бөртпелер байқалады. Сонымен қатар, әртүрлі мөлшерде мұрнынан қан кету байқалады. Балалар ревматизмінің өзіндік көріністерінің бірі болып ревматикалық түйіндер есептелінеді (4-10% кездеседі). Ревматикалық түйіндерде 1898 жылы А.А. Кисель ревматизмнің “абсолюттік белгісі” ретінде суреттеген болатын. Бірақ, қазір бұл белгінің басқа науқастарда да (инфекциялық бейспецификалық полиартрит) байқалатыны белгілі болып отыр. Ревматикалық түйіннің морфологиялық құрылысы ревматикалық гранулеманың құрылысымен бірдей болып келеді. Олда мукоидты ісінуден склерозға дейін 4 сатыдан өтеді. Түйіндердің мөлшері тарының дәнімен орман жаңғағына дейін әртүрлі болады. Оларды көбіне науқастардың өздері байқайды, болмаса – тері, ия тері асты шел майын пальпациялап тексергенде анықталады. Ревматикалық түйіндер буындар (тізе, балтыр-аяқ басы, шынтақ, білек-қол басы) аймағында, жауырын қырында, сіңірлер бойында орналасқан. Түйіндер саны 1-2 немесе одан да көпке дейін жетуде мүмкін. Түйіндер біртіндеп, із қалдырмай жойылып кетеді. Ревматизмде науқас балалардың бауырының зақымдалуы аурудың жедел кезеңінде гиперэргиялық қабыну белгілері ретінде және қан айналуының жетіспеушілігінде (тоқыраулы бауыр) байқалады. Бауыр үлкейіп, жайылма түрде өседі, қатайып пальпациялағанда аздап ауырады. Сонымен қатар, оның кейбір функциялары (көмірсулар, белок алмасуы, залалсыздандыруы) бұзылады. Бауырдағы патологиялық өзгерістер, әдетте қалдықсыз жойылып кетеді. Дегенмен, бауыр үлкеюі ревматизмнің жедел ұстамасынан кейін ұзақ уақыт сақталып қалады. Көздің ревматизмде зақымдалуы балаларда сиректеу кездеседі. Көбіне, негізінен жайлы бітетін, ириттер байқалады. Ириттердегі бұзылыстармен қатар ревматизмнің басқа белгілері, әсіресе жүрек-тамыр жүйесіндегі өзгерістер бойынша анықтауға болады. Ревматизмнің қайталама түрлерінде ревматикалық ириттер қайталанып тұруы мүмкін. Ревматизмнің ұстамасы, артынан патологиялық процесстің ұзақ бүркеме кезең басталатын, негізгі бір сатысы. Демек ұстаманың бітуімен ревматизмнің барлық клиникалық белгілерінің дамуы аяқталмайды. Бұл кезең бұрын ұстамааралық болып белгіленсе, қазіргі жіктеліс бойынша активті емес сатысы деп аталады. А.А. Кисель бұл кезеңді былай сипаттайды: “Ұстама аралық кезеңді біз қалай түсінуіміз керек? Бұл процесс қандай жағдайда болады? Мүмкін, ол түгел тоқтайтын шығар? Барлық клини-калық ерекшеліктеріне қарағанда, бұл мүмкін емес. Біртіндеп жайлап даму бұл аурудың негізгі ерекшелігі, науқастың сыртқы түрі және олардың жұмыс жасау қабілеті ауру толық жазылып кеткен деген ойға қалдырады. Дегенмен, басқа клиникалық белгілері бұл ойдан бас тартуға мәжбүр етеді. Дұрысы ұстама аралық кезеңде процесс дами түседі, өте жай дамитын болғандықтан, кейде процесс тоқтап қалады деген көзқарас туатын болса керек”. Ревматизмнің активті емес сатысында ұстамалары болмаса да, байқалатын жүректің зақымдалуының үдей түсуі бұл болжамның дәлелі болса керек. Сонымен қатар, бұл кезеңде балалардың көбінің жүрек зақымдалуының белгілері байқалмаса да, шағымдар айтылатының қосуға болады. Міне осыған байлынысты ревматизмнің активті емес сатысында балалар жалпы әлсіздігіне, тез шаршайтындығына, тәбетінің нашарлығына, ұйқысының тынышсыздығына, буындарындағы тұрақсыз ауруларға (кейде кейбір бұлшық ет топтарында, кейде жайылма түрде), басының ауыратындығына, сәл ғана денеге салмақ түскеде жүрек тұсында жайсыз сезім білінетіндігіне, болмаса аздап ентігу пайда болатын-дығына шағымданады. Балалар негізінде толық болып, бірақ қанында анемия байқалмаса да, қуқыл тұрады, аяқ-қолы салқын тартып, бетінің түсі өзгерімпаз болып келеді. Жүрек ырғағы тұрақсыз, тахикардияға бейім келеді, қан қысымы төмен болуы ықтимал. Жүрек-тамыр өзгерістері ревматизмнің активті емес сатысында әралуан болып келеді, кейбір балаларда жүрек шекарасы қалыптасып кетеді. Қазіргі кезде тиімді емнің әсерінен жазылып кетуі туралы (тек практикалық көзқарастар) айтуға болады. Патология-лық процесс негізінен эндокардта орналасқан болса, біртіндеп қос жармалы қақпақтың жетіспеушілігі дамиды. Енжар дамып келе жатқан миокардитті электрокардиограммадағы өзгерістер (РQ аралығының, тіпті жасына байланысты көрсеткіштердің деңгейіне аспай, ұзаруы, Р тісшесінің кеңейіп, деформациялануы ST бөлігінің ығысуы, Т тісшесінің үлкейіп, екісатылы болуы. R тісшесінің вольтажының төмендеуі, систолалық көрсеткіштің үлкеюі және басқалар) дәлелдей алады. ЭКГ-дегі бұл өзгерістер клиникалық белгілері жоқ уақытта да байқалады. Бұндай өзгерістер және балалардың шағымдарды көбіне қыста және көктемде жиі анықталады. жүктеу/скачать 79,4 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|