Ббк 56. 14я7 К49 Клиническая психиатрия. Избранные лекции: Учебное пособие / Под ред. Л. М. Барденштейна, Б. Н. Пивня, В. А. Молодецких. М.: Инфра-м, 2014. 432 с.

144
неадекватна вызвавшему ее поводу и не исчезает по мере прекраще-
ния действия психотравмирующего фактора.
Эндогенную природу депрессивной гипотимии подчеркивает за-
висимость настроения от циркадного ритма, так называемые суточ-
ные колебания: настроение, как правило, хуже утром, чем вечером. 
С нарастанием тяжести депрессивного состояния суточные колеба-
ния сглаживаются.
Депрессивное настроение сопровождается пессимистическими 
мыслями и понижением самооценки. Больные теряют уверенность 
в себе, зачастую испытывают сомнения в своей профессиональной 
компетенции, соответствии своего поведения моральным устоям 
общества. Будущее окрашивается в мрачные тона, ожидаются только 
неприятные события: несчастья в семье, потеря здоровья, обнища-
ние и т.п. Больные не видят дальнейших перспектив, считают себя 
неудачниками, никчемными людьми, бесполезно влачащими свое 
существование.
Депрессивной переоценке подвергаются и события прошлого. 
Вспоминаются только негативные моменты, связанные с неудачами 
и промахами. Некоторые совершенные в прошлом рутинные по-
ступки возводятся больными в ранг неблаговидных и даже «преступ-
ных». Появляется необоснованное чувство вины, самобичевание по 
нейтральному или незначительному поводу. 
По мере нарастания частоты и интенсивности таких мыслей воз-
никает нежелание жить. Поначалу оно носит характер размышлений, 
затем принимает форму устойчивого убеждения, при этом серьезно 
рассматриваются различные способы ухода из жизни. Наличие суи-
цидальных мыслей или тенденций к совершению суицидальных по-
пыток свидетельствует о тяжести депрессивного расстройства и яв-
ляется показанием к госпитализации больного в специализирован-
ный психиатрический стационар. 
К облигатным симптомам депрессий относится неспособность 
испытывать радость и удовольствие от жизни (ангедония). Это пережи-
вание выражается в жалобах на скуку, отсутствие интересов и эмоцио-
нального удовлетворения от общения с близкими, а также ранее при-
влекательных для больных занятий, хобби. Неполноценность чувства 
удовольствия от жизни вызывает у большинства пациентов психологи-
ческую эмоциональную реакцию сожаления о потери способности ис-
пытывать радость и определяет пессимистический круг мыслей.
Потеря вкуса к жизни сопровождается понижением энергии. 
Больные жалуются на апатию, упадок сил, вялось. Вследствие этого 
обычные привычные обязанности кажутся непомерно трудоемкими, 
все делается через силу. В более тяжелых случаях больные не в со-
стоянии выполнять не только свои профессиональные обязанности, 
но и обслуживать себя в быту, заботиться о своем внешнем виде.

145
При неглубоких депрессиях астения и ангедония служат почвой 
для повышения уровня тревоги и раздражительности, что в свою 
очередь осложняет межперсональные отношения и способствует со-
циальной изоляции больных.
Важнейший компонент депрессивного синдрома — идеаторная 
заторможенность — проявляется в общем замедлении темпа мыш-
ления, снижении скорости образования ассоциаций. Эти отклоне-
ния находят отражение как в жалобах больных, так и объективно 
регистрируемом понижении речевой активности. Больные жалуются 
на «отупение», ощущение «пустоты в голове», невозможность сосре-
доточиться, плохую память. Речь больных существенно обедняется, 
исчезает мотивация к общению. В беседе с врачом больные безыни-
циативны, на вопросы отвечают после длительной паузы, как пра-
вило, односложно («да», «нет»), тихим голосом. Все эти проявления 
создают иллюзию интеллектуального снижения. На самом деле на-
блюдаемая недостаточность продуктивности мышления является 
функциональным обратимым расстройством.
Затруднения, испытываемые больными при запоминании и вос-
произведении информации, в определенной степени связаны с не-
достаточной концентрацией внимания. В отдельных случаях при 
ярко выраженной идеаторной заторможенности и видимых наруше-
ниях памяти депрессивное расстройство сложно отличить от демен-
ции. Такие состояния получили название депрессивной псевдоде-
менции.
К характерным признакам депрессивных состояний относится 
двигательная (моторная) заторможенность. Любые двигательные 
акты больной выполняет медленно, у него отсутствует стремление к 
деятельности. Больные, как правило, сидят или лежат в однообраз-
ной позе. Выражение лица скорбное. Характерный недостаток ми-
мической экспрессии, редкое мигание. Степень моторной затормо-
женности может достигать полной обездвиженности, тогда говорят 
о депрессивном ступоре.
При депрессиях может возникать состояние сильного беспокойства 
или ажитации. При этом больные сообщают о выраженном внутреннем 
напряжении, неспособности расслабиться. Внешне состояния ажита-
ции проявляются в постоянной двигательной активности, например 
хождении из угла в угол, нередко сопровождающимся стонами, в пе-
ребирании пальцев, складок одежды. Ажитация существенно повы-
шает риск совершения больными суицидальных попыток. 
Структура депрессивного синдрома включает группу биологичес-
ких, или витальных, симптомов.
В первую очередь это нарушение сна. Инсомния у больных про-
является в виде различных вариантов бессонницы или повышенной 
дневной сонливости. Больные жалуются на то, что им трудно засы-

146
пать (поздняя бессонница), они часто пробуждаются по ночам (сред-
няя бессонница) или очень рано, досрочно пробуждаются и не в 
состоянии заснуть снова (ранняя бессонница). Многие пациенты 
после ночного сна не чувствуют себя отдохнувшими, заявляют о пол-
ном его отсутствии. 
Другой симптом из регистра биологических — изменение массы 
тела. Чаще всего наблюдают ее уменьшение. Больные не ощущают 
вкуса пищи, не чувствуют голода, в результате меньше едят. В то же 
время похудание не всегда связано с отсутствием аппетита. Нередки 
случаи, когда потеря массы тела сочетается с булимией или наблю-
дается сочетание повышенного аппетита с увеличением массы тела. 
Считается, что характерным для депрессии является изменение 
массы тела более чем на 5% за последний месяц.
К витальным признакам депрессий относят также понижение ли-
бидо и нарушения менструального цикла (дисменорея, аменорея), а 
также суточные колебания настроения.
При депрессивных расстройствах значительно увеличивается 
число жалоб соматического характера. Наиболее типичны жалобы 
на запоры или учащение стула, а также сердцебиения, особенно по 
утрам. Дискомфортные ощущения могут возникать в различных об-
ластях тела, способствуя формированию у больных ипохондрической 
настроенности.
При нарастании глубины и тяжести депрессивного состояния к 
его облигатным признакам могут присоединиться расстройства пси-
хотического регистра, такие как бред и галлюцинации (психотичес-
кие депрессии). 
Как правило, бредовые идеи и галлюцинации по своему содержа-
нию конгруэнтны аффекту, т.е. соответствуют депрессивному настро-
ению. Присущие больным мысли о собственной малоценности, ви-
новности, разорении, разрушении здоровья становятся основой для 
формирования бредовых умозаключений. Например, пациент может 
быть убежден в том, что виноват в смерти своей матери, страдавшей 
неизлечимым недугом (бред вины). Или же больной уверен, что 
окружающие осуждают его за совершенные когда-то поступки и го-
товятся к возмездию, по мнению больного — полностью им заслу-
женному (бред преследования). 
Одна из форм бреда, встречающихся при психотических депрес-
сиях, — нигилистический бред, или бред отрицания. Больной считает, 
что все члены его семьи погибли или что он совершенно разорен. Опа-
сения по поводу здоровья, ипохондрические мысли могут приобретать 
сверхценный и бредовой характер, полностью овладевать сознанием 
(ипохондрически-нигилистический вариант синдрома Котара). При 
этом пациенты предъявляют вычурные жалобы на то, что у них «раз-
рушился кишечник», «сгнили все внутренние органы» и т.п.

147
Содержание обманов восприятия также соответствует депрессив-
ному расстройству. В основном это вербальные галлюцинации («го-
лоса», подтверждающие мысли больного о собственной никчем-
ности, греховности). Иногда «голоса» призывают больного к совер-
шению суицидальных попыток.
Наличие ярко выраженных признаков депрессивной «триады» — 
гипотимия, идеаторное и моторное торможение — характерно для 
классического варианта тяжелой депрессии (так называемой «боль-
шой» депрессии). Вместе с тем клиническая картина депрессивных 
состояний неоднородна по своей психопатологической структуре. 
Преобладание тех или иных психопатологических феноменов, опре-
деляет их клиническое разнообразие. В соответствии с этим выде-
ляют следующие депрессии:
• меланхолические, тоскливые депрессии (доминирует аффект 
тоски); 
• адинамические (доминируют симптомы двигательной затормо-
женности); 
• тревожные или ажитированные; 
• апатические; 
• дисфорические — с гневливостью и раздражительностью;
• анестетические, когда на первый план выходит утрата эмоцио-
нальных реакций на окружающее, т.е. явления психической анес-
тезии;
• слезливые депрессии.
Наряду с «типичными» депрессиями существуют депрессии ати-
пичные. Их особенность проявляется в неполной психопатологичес-
кой завершенности депрессивного синдрома. Основные его компо-
ненты — гипотимия, ангедония, психомоторная заторможенность — 
выражены мало, а часть из них отсутствует вообще. В ряде случаев 
ведущее положение в клинической картине атипичной депрессии 
принадлежит не аффективным психопатологическим феноменам, а 
соматоформным или вегетативным нарушениям. Такие депрессии, 
протекающие под маской соматической патологии, получили назва-
ние маскированных (соматизированных, вегетативных).
При другом варианте атипичных депрессий на первый план в 
клинической картине выходят психопатологические нарушения не-
вротического уровня — тревожно-фобические, обсессивные, исте-
рические.
Атипичные депрессии более характерны для депрессий непсихо-
тического уровня. 
К депрессивным расстройствам непсихотического уровня относят 
депрессии, возникающие в рамках циклотимии и дистимию. Такие 
депрессии отличаются относительно слабой выраженностью соб-
ственно депрессивных симптомов (гипотимия, суицидальные мысли, 

148
чувство вины, идеаторная и моторная заторможенность) и протекают 
при отсутствии бреда и галлюцинаций. 
При циклотимии депрессии возникают периодически, переме-
жаясь с эпизодами приподнятого настроения (гипоманиями). Цик-
лотимические депрессии проявляются преимущественно в трех кли-
нических вариантах, отражающих доминирование в их структуре 
отдельных симптомокомплексов. Это витальная, апатическая и анес-
тетическая депрессии. При первом варианте преобладают подавлен-
ное настроение, пессимизм, уныние, пониженная самооценка, тре-
вога, которые наиболее выражены по утрам. Чувство тоски появля-
ется эпизодически, носит скоропреходящий характер.
Апатическая депрессия характеризуется снижением побуждений, 
падением жизненного тонуса, безучастностью к окружающему, су-
жением круга интересов. Наблюдаются обеднение мимики, моно-
тонность речи, некоторая замедленность движений.
Анестетическая депрессия определяется явлениями отчуждения 
собственных эмоций и соматических функций. Больные жалуются 
на притупление чувства сна, голода, жажды, неудовлетворенность 
собственной психической деятельностью, неспособность к логиче-
скому мышлению.
Следует отметить, что, несмотря на беспокоящие больных нару-
шения, большинство из них остаются способны выполнять (хотя и с 
трудом) свои рабочие и повседневные обязанности. 
Дистимия представляет собой одну из форм хронической моно-
полярной депрессии. Гипотимия при дистимии — перманентно при-
сутствующее расстройство. На протяжении многих лет настроение 
больных остается угнетенным. Они выглядят угрюмыми, малоразго-
ворчивыми, недовольными; часто раздражаются по пустякам и 
предъявляют необоснованные претензии к окружающим. Харак-
терны ангедонические проявления, повышенная утомляемость, слез-
ливость. Раздражительность и придирчивость серьезно осложняют 
межперсональные отношения. 
Проявления гипотимии у больных тесно связаны с соматовегета-
тивными нарушениями (учащенное сердцебиение, головокружения, 
потливость, желудочно-кишечные явления). При этом топическая 
проекция телесных сенсаций, обусловленных депрессией, выходит 
за пределы характерные для соматических заболеваний. Больные 
могут жаловаться на жжение в области гортани, кишечника, ощуще-
ние холода под ложечкой.
Дистимия характеризуется сравнительно неглубоким уровнем 
собственно депрессивных расстройств и отсутствием психотических 
симптомов и эпизодов гипомании и/или мании. Это позволяет с 
полным основанием отнести дистимию к пограничным психическим 
расстройствам.

149
Вместе с тем флюктуирующее, хроническое течение низкоуровне-
вых депрессивных расстройств, постепенно нарастающее понижение 
уровня социального функционирования (в учебной деятельности, на 
работе, в семье) в сочетании со сравнительно высокими показателями 
заболеваемости дистимией в общей популяции (3,1%), определяют 
необходимость ранней диагностики и своевременного эффективного 
лечения больных этой формой хронической униполярной депрессии.

жүктеу/скачать 4,42 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: