Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Лечение. Терапия геморрагического шока представляет ответственную задачу, для решения которой врач-акушер должен объединить усилия с анестезиологом-реаниматологом, а в случае необходимости привлечь гематолога-коагулолога.
Для обеспечения успеха лечения геморрагического шока необходимо руководствоваться следующим правилом: терапия должна начинаться как можно раньше, быть комплексной, проводиться с учетом причины, вызвавшей кровотечение, и состояния здоровья, предшествовавшего ему. Комплекс лечебных мероприятий включает в себя следующее: акушерские пособия и операции по остановке кровотечения; оказание анестезиологического пособия; — непосредственное выведение больной из состояния шока. Все перечисленные мероприятия должны осуществляться парал лельно, четко и быстро. Вопрос о методах местного гемостаза подробно освещен в главах 3 и 4. Еще раз следует подчеркнуть, что выполнять его нужно быстро при адекватном обезболивании. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить надежный гемостаз. Если для остановки кровотечения необходимо удалить матку, то следует это сделать, не теряя времени. Мысли о возможности сохранить репродуктивную или менструальную функции у молодых женщин не должны тормозить действий врача. При угрожающем состоянии больной оперативное вмешательство проводится в три этапа: чревосечение, остановка кровотечения; реанимационные мероприятия; продолжение операции. Конец оперативного вмешательства с целью местного гемостаза не означает одновременного окончания анестезиологического пособия и ИВЛ, которые являются важнейшими компонентами в продолжающейся комплексной терапии шока. 153 Одним из основных методов лечения геморрагического шока является инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ), направленная на: восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии; повышение кислородной емкости крови; нормализацию реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции; биохимическую и коллоидно-осмотическую коррекцию крови; устранение острых нарушений свертываемости. Для успешного проведения ИТТ с целью восполнения ОЦК и восстановления перфузии тканей важно учитывать количественное соотношение сред, объемную скорость и длительность вливания. Вопрос о количестве инфузионных сред, необходимом для выведения больной из состояния геморрагического шока, не является простым. Ориентировочно он решается на основании оценки учтенной кровопотери и данных клинического наблюдения. Принимая во внимание депонирование крови при шоке, объем вливаемой жидкости должен превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови, равной 1000 мл — в 1,5 раза; при потере, равной 1500 мл — в 2 раза; при более массивной кровопотере — в 2,5 и более раз. Чем раньше начинается возмещение кровопотери, тем меньшим количеством жидкости удается достичь стабилизации состояния. Обычно эффект лечения оказывается более благоприятным, если ИТТ начата в первые 30 мин проявления шока и в течение 2 ч восполняется около 70 % потерянного объема крови. Более точно судить о необходимом количестве вводимых сред можно в процессе проведения терапии на основании оценки состояния центрального и периферического кровообращения. Достаточно простыми и информативными критериями являются окраска и температура кожных покровов, пульс, АД, шоковый индекс Алговера, ЦВД и почасовой диурез. Выбор инфузионных средств зависит от многих факторов: от исходного состояния беременной, роженицы или родильницы; от причины, вызвавшей геморрагию, но, главным образом, от объема кровопотери и патофизиологической реакции организма больной на нее. В состав инфузионных сред обязательно входят коллоидные, кристаллоидные растворы и компоненты крови. Учитывая огромное значение фактора времени для успешного лечения геморрагического шока, на начальном этапе терапии необходимо использовать имеющиеся всегда наготове коллоидные растворы с достаточно высокой осмотической и онкотической активностью. Привлекая жидкость из интерстициального пространства 154 в кровеносное русло, эти растворы помогают мобилизации компенсаторных возможностей организма и тем самым дают время для подготовки к последующей трансфузии компонентов крови, которую необходимо начинать своевременно, но с обязательным соблюдением всех правил и инструкций. Таким образом, ИТТ рациональней начинать с внутривенного введения коллоидных плазмозаменяющих растворов, обладающих способностью нормализовать центральную и периферическую гемодинамику. К этим препаратам относятся производные гидрокси-этилкрахмала, декстрана, желатина. Гидроксиэтилированный крахмал (6 и 10 % ХАЕС-Стерил, воле-кам) обладает высоким гемодинамическим эффектом и довольно длительным (4—6 ч) гемодилюционным действием. В силу разветвленного строения молекулы препарата не проникают в интерстици-альное пространство, а постепенно расщепляются амилазой крови и выделяются почками. Средняя доза, применяемая при выведении больной из геморрагического шока, составляет 20 мл/кг/ч. ХАЕС-Стерил и волекам не следует применять при хронической сердечной недостаточности и выраженных нарушениях функции почек, с осторожностью — при неостановленном кровотечении и при нарушениях сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза. Быстрого повышения ОЦП можно добиться с помощью поли-глюкина и реополиглюкина. Эти плазмозаменители улучшают реологические свойства крови, ликвидируют стаз и агрегацию форменных элементов, улучшают периферический кровоток и приводят к редепонированию крови. Средняя суточная доза декстранов — 500—1000 мл. Однако декстраны нежелательно использовать при синдроме ДВС из-за возможности усиления кровотечения. Для ликвидации гиповолемии в состав инфузионной терапии геморрагического шока включают препараты желатина (желатиноль, модежель, гелофузин) и полиэтиленгликоля (полиоксидин), которые, оказывая гемодилюционный эффект, не влияют на сосуди-сто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз. Средняя доза этих препаратов 500-1000 мл. Подробная характеристика коллоидных плазмозаменителей приводится в подразделе 5.3. Использование любого коллоидного препарата, способного восстанавливать гемодинамические нарушения, не может обеспечить кислородтранспортную функцию крови, осуществляемую эритроцитами. В современной медицинской практике эта задача решается с помощью эритроцитсодержащих сред (эритроцитная масса, эритро- 155 цитный концентрат, отмытые эритроциты). Показанием к трансфузии эритроцитов является снижение гемоглобина до 80 г/л и гема-токрита до 0,25 л/л. Эритроцитная масса должна быть одногрупп-ной, срок хранения не должен превышать 3 сут., перед вливанием следует подогреть ее до 37 °С. При массивных кровотечениях вливаемая эритроцитная масса должна составлять 0,5—0,8 объема кро-вопотери. Для соблюдения режима управляемой гемодилюции трансфузию эритроцитсодержащих сред необходимо сочетать с введением коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1 : 1 или 2:1. Такое соотношение объясняется адаптационными особенностями осморегуляции у беременных. Для целей гемодилюции можно применять любые растворы, имеющиеся в распоряжении врача, используя их качественные характеристики в желаемом направлении. Кровезамещающие растворы улучшают реологические свойства крови, уменьшают агрегацию форменных элементов и тем самым возвращают депонированную кровь в активную циркуляцию, улучшают периферическое кровообращение. Трансфузию цельной крови в настоящее время не рекомендуется производить из-за возможных тяжелых осложнений. Такими осложнениями могут быть: иммунологические конфликты; инфицирование вирусами гепатита В и С, простого герпеса, ВИЧ, возбудителями малярии, сифилиса и др.; — интоксикация вследствие метаболических нарушений при хранении крови. Помимо эритроцитсодержащих сред в ИТТ геморрагического шока используются и другие компоненты крови. Для восстановления коллоидно-онкотического давления плазмы крови используются концентрированные (10 % и 20 %) растворы альбумина. С целью предупреждения или для восполнения потери плазменных факторов свертывания крови применяется свежезамороженная плазма. При отсутствии эритроцитсодержащих сред необходимой группы и резус-фактора с целью повышения транспорта кислорода можно воспользоваться плазмозамещающим препаратом на основе пер-фторорганических соединений — перфтораном. Перфторан обладает полифункциональным действием: оптимизирует функцию переноса кислорода и углекислого газа при низких цифрах гемоглобина; восстанавливает центральную и периферическую гемодинамику; оказывает протективное действие на миокард; является мембраностабилизатором. 156 Перфторан вводится в дозе 5—30 мл/кг. Его можно сочетать с растворами альбумина, глюкозы, изотоническими солевыми средствами; нельзя вводить в одной системе с полиглюкином, реополиг-люкином, оксиэтилкрахмалом. Ни в коем случае не следует использовать перфторан при нарушениях коагуляционных свойств крови, что существенно ограничивает возможность его применения в акушерской практике. Адекватная ИТТ геморрагического шока требует не только большого количества инфузионных сред, но и значительной скорости их введения, так называемой объемной скорости введения. При тяжелом геморрагическом шоке объемная скорость вливания должна соответствовать 250—500 мл/мин. Такая скорость вливания может быть достигнута катетеризацией центральных вен. Рационально с целью выигрыша времени начинать инфузию путем пункции локтевой вены и сразу же приступать к катетеризации крупной вены, чаще — подключичной. Наличие катетера в крупной вене делает возможным проведение ИТТ в течение длительного времени. II стадия шока требует начальной скорости вливания 100—200 мл/мин. Темп вливания жидкости, соотношение вводимых эритроцитсо-держащих сред и кровезаменителей, элиминация избытка жидкости должны проводиться под постоянным контролем общего состояния больной (цвет и температура кожных покровов, пульс, АД, почасовой диурез), а также на основании оценки показателей гематокрита, ЦВД, КОС, коллоидно-осмотического давления (КОД), ЭКГ. Продолжительность инфузионной терапии должна строго индивидуализироваться. При стабилизации состояния больной, выражающегося в исчезновении цианоза, резкой бледности и потливости кожных покровов, восстановлении уровня АД (систолического не ниже 90 мм рт. ст.) и удовлетворительном наполнении пульса, исчезновении одышки, почасовом диурезе не менее 30—50 мл без его форсирования, увеличении показателя гематокрита до 0,28—0,30 л/л можно переходить к капельному введению инфузионных сред. Капельное вливание растворов должно продолжаться до полной стабилизации всех показателей гемодинамики. Метаболический ацидоз, сопутствующий геморрагическому шоку, обычно корригируется капельным внутривенным введением 150—200 мл 4—5 %-го раствора натрия бикарбоната. Точное количество раствора определяется в зависимости от значения дефицита оснований (-ВЕ) по формуле: 157 Для улучшения окислительно-восстановительных процессов показано введение 200—300 мл 10—20 % раствора глюкозы с адекватными количествами инсулина (на 4 г чистого вещества глюкозы 1 ЕД инсулина), 100 мг кокарбоксилазы, витаминами группы В и С. Нормализации кислотно-основного баланса и газового состава крови, восстановлению клеточного метаболизма и утилизации глюкозы способствуют антигипоксанты. Наибольшее распространение в ИТТ геморрагического шока нашел отечественный антигипоксант мафу-сол, являющийся раствором фумарата. Средняя доза мафусо-ла 500-1000 мл. Примерный объем и структура используемых инфузионных сред при разной степени кровопотери представлены в таблице 9. После ликвидации гиповолемии на фоне улучшения реологических свойств крови важным компонентом нормализации микроциркуляции является применение препаратов, снимающих периферическую вазоконстрикцию. Хороший эффект дает введение 0,5 % раствора новокаина в количестве 150—200 мл с 20 % раствором глюкозы (не забывать об инсулине) или другими инфузионными средами в соотношении 1:1. Констрикцию периферических сосудов можно устранить введением спазмолитических препаратов (папаверина 2 % — 2 мл, но-шпы 2 % — 2—4 мл, эуфиллина 2,4 % -5—10 мл) или ганглиоблокаторов типа пентамина (0,5—1,0 мл 0,5 % раствора капельно с изотоническим раствором натрия хлорида) и гексония (1,0 мл 2,5 % раствора капельно). Для улучшения почечного кровотока показано введение 10 % раствора маннита в количестве 150—200 мл. Для быстрого диуретического эффекта раствор маннита вливается со скоростью 80—100 кап./мин. Введение всех указанных средств необходимо осуществлять под обязательным контролем АД, ЦВД и диуреза. При необходимости в дополнение к осмодиуретикам назначаются салуретики: 20, 40 или 60 мг лазикса. Под осложненным течением беременности к моменту родов следует понимать наличие у больной тяжелых форм гестоза, пиелонефрита, анемии беременных. Инфузионные среды расположены в порядке предпочтительной очередности введения. Учитывая патогенетические изменения при геморрагическом шоке, оцениваемые как системный неспецифический воспалительный синдром, важным компонентом в лечебных мероприятиях является введение значительных доз кортикостероидов, которые улучшают сократительную функцию миокарда и оказывают действие на тонус периферических сосудов. Разовая доза гидрокортизона — 125—250 мг, преднизолона — 30—60 мг; суточная доза гидрокортизона — 1,0—1,5. Кардиальные средства включаются в комплекс терапии шока после достаточного восполнения ОЦК. Чаще всего применяют 158 05—1,0 мл 0,5 % раствора строфантина или 1,0 мл 0,6 % раствора коргликона с 10—20 мл 40 % глюкозы. Для устранения артериальной гипотонии при восполненной кровопотере не следует применять вазопрессоры. В случае упорной гипотензии можно ввести до-памин от 1—5 мкг/кг/мин до 10—25 мкг/кг/мин на изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида. Капельное вливание допа-мина осуществляется длительно: от 2 до 4 ч. Допамин повышает систолическое давление, усиливает сердечные сокращения, увеличивает СВ, слабо влияя на частоту сердечных сокращений. Допамин расширяет мезентериальные сосуды, уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает кровоток в них и клубочковую фильтрацию. Эти свойства допамина отличают его от других катехолами-нов (норадреналин, адреналин и др.) и дают возможность использовать его при выведении больной из состояния геморрагического шока. Не следует забывать о введении антигистаминных препаратов: 2 мл 2 % раствора димедрола, 2 мл 2,5 % раствора дипразина (пи-польфена), 2 мл 2 % раствора супрастина или 2 мл тавегила, которые не только оказывают положительное действие на обменные процессы, но и способствуют нормализации микроциркуляции. Нарушения свертывающей системы крови, сопровождающие развитие геморрагического шока, необходимо корригировать под контролем коагулограммы ввиду значительного разнообразия этих нарушений. Так, при I стадии шока отмечается повышение коагуля-ционных свойств крови. При II и III стадиях может развиваться коа-гулопатия потребления с резким снижением содержания прокоагу-лянтов и с выраженной активацией фибринолиза. Использование инфузионных растворов, лишенных факторов свертывания и тромбоцитов, приводит к нарастающей потере этих факторов, уровень которых снижен и в результате кровотечения. Таким образом, наряду с коагулопатией потребления геморрагический шок сопровождается коагулопатией дефицита. С учетом этого следует проводить восстановление свертывающей способности крови. В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. М. Абубакирова [и др.] (1998) сформулировали принципы включения в состав ИТТ при геморрагическом шоке средств, направленных на восстановление коагулопатических расстройств: отказ от применения гепарина с целью предупреждения внут-Рисосудистого свертывания; использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) для подавления избыточного фибринолиза; заместительная терапия путем введения свежезамороженной плазмы; 159 жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|