Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях



бет174/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   169   170   171   172   173   174   175   176   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

Первичная реанимация проводится всем живорожденным де­тям, независимо от их гестационного возраста и массы тела (5=500 г), согласно Приказу министра здравоохранения и медицин­ской промышленности РФ от 28.12.1995 г. № 372 «О переходе на рекомендованные критерии Всемирной организации здравоохране­ния. Критерии живорождения и мертворождения» живорожденным считается ребенок, у которого имеется хотя бы один из признаков живорождения (1 — сердцебиение, 2 — дыхание, 3 — пульсация пу­повины, 4 — произвольные движения мышц).
Сразу после рождения ребенка акушерка с помощью баллончика или катетера, подключенного через тройник к электроотсосу (раз­режение не более 100 мм рт. ст.), отсасывает содержимое верхней части глотки и носовых ходов, накладывает зажимы и перерезает пуповину.
После отсечения пуповины новорожденного быстро переносят на теплый стол, обогреваемый источником лучистого тепла, укла­дывают со слегка запрокинутой головкой, подложив под плечи и спину свернутую пеленку.
Ребенка необходимо быстро обтереть, так как потеря тепла ис­парением у него очень велика, а механизм теплообразования в усло­виях гипоксии нарушен. У детей, подвергшихся переохлаждению, усугубляется обменный ацидоз, гипоксия и может развиться гипо­гликемия.
Первый этап реанимации — быстрое восстановление вентиля­ции, перфузии легких и сердечного выброса.
При рождении ребенка врач должен отметить, появилось ли са­мостоятельное дыхание, а если нет — есть ли сердцебиение? С уче-
389
том трех признаков (сердцебиение, характер дыхания и цвет кож­ных покровов) он должен немедленно решить вопрос о необходи­мости проведения реанимационных мероприятий и начать их не позже 15—20 с от момента рождения ребенка. Шкала Апгар должна использоваться для оценки их эффективности в конце 1-й и 5-й ми­нуты. Оценку необходимо повторять (только при возникновении самостоятельного дыхания) каждые 5 мин до 20-й минуты жизни.
При появлении самостоятельных, но неадекватных дыхатель­ных движений (судорожные вдохи типа «гаспинг» или нерегуляр­ное, затрудненное, поверхностное дыхание) следует сразу начать ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка (типа Ambu, Penlon и др.) или системы Айра через лицевую маску. Частота дыхания — 40 в минуту, концентрация кислорода — 90—100 %, поток 02 не более 10 л/мин, длительность начального этапа вентиляции — 15— 30 с. При аномалиях развития верхних дыхательных путей и невозмож­ности обеспечить свободную их проходимость следует использовать ротовой воздуховод. Он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки, причем манжета остается на гу­бах ребенка. Далее, через минуту после рождения, проводится оцен­ка состояния ребенка и эффективности масочной вентиляции. В случае продолжения ИВЛ через маску (более 1,5—2 мин) в желу­док ребенка вводится зонд.
Вентиляция 100 % кислородом через маску с помощью саморас­правляющегося мешка (Penlon) или системы Айра оказывается дос­таточно эффективной при рождении ребенка в асфиксии легкой или средней тяжести. При этом коррекция ацидоза происходит за счет оксигенации и снижения Рсо2 , что способствует расширению сосуди­стого русла легких.
Интубацию трахеи следует проводить немедленно в следующих случаях:

  1. при отсутствии дыхательных движений и наличии разлитого цианоза;

  2. при массивной аспирации окрашенных меконием околоплод­ных вод, требующей санации трахеи;

  3. новорожденным, гестационный возраст которых менее 28 нед. даже в случае наличия у них поверхностных дыхательных движений;

  4. при подозрении на диафрагмальную грыжу;

  5. при неэффективной масочной ИВЛ в течение 1—2 мин.

Попытка интубации не должна превышать 30 с. Если она безус­пешна, то следует в течение 1 мин провести вентиляцию через маску с помощью системы Айра и только потом предпринимать вторую попытку интубации. Начинать ИВЛ по системе Айра 100 % кисло-
390
родом с частотой 40—50 в 1 мин. и давлением на первых 3—6 вдо­хах - 30-35 см вод. ст., а далее при потоке кислорода 8-10 л/мин. При синдроме массивной аспирации перед ИВЛ необходимо про­вести санацию трахеобронхиального дерева 2 % раствором натрия гидрокарбоната и отсосать содержимое желудка.
Интубацию и ИВЛ легких должен осуществлять специалист, лучше всех владеющий методами реанимации. Одновременно вто­рой врач (или опытная медсестра) должен прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки и хорошем газовом обмене, а также оценить частоту сердце­биений. Если ЧСС превышает 80 уд/мин, следует продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оценить цвет кожных покровов. В случае брадикардии (80 уд/мин и менее) помощник проводит массаж сердца с частотой 100—120 в минуту, координируя его с ИВЛ 100 %-м кислородом: 3 надавливания на грудину — 1 вдох. Массаж сердца продолжается до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд/мин. Если через 30 с ЧСС продолжает оставаться менее 100 уд/мин, следует начать медикаментозную терапию. Для этого второй помощник катетеризирует пупочную вену для введения ад­реналина. С целью точной дозировки препарата 1 мл ОД % раствора адреналина гидрохлорида разводят в 10 мл физиологического рас­твора и вводят по 0,1—0,3 мкг/кг массы тела. Адреналин увеличива­ет частоту и силу сердечных сокращений и способствует повыше­нию артериального давления, вызывая вазоконстрикцию перифери­ческих сосудов.
Если через 30 с ЧСС восстанавливается и превышает 80 уд/мин, непрямой массаж сердца прекращают, но продолжают ИВЛ до вос­становления самостоятельного адекватного дыхания. Если же ЧСС остается ниже 80 уд/мин, следует повторно ввести адреналин. При наличии сохраняющейся бледности кожных покровов (несмотря на адекватную оксигенацию) и слабого пульса (что является призна­ком гиповолемии или острой кровопотери), следует ввести для вос­полнения ОЦК 5 % раствор альбумина или физиологический рас­твор (10 мл/кг).
В тех случаях, когда асфиксия новорожденного возникла на фо­не длительной хронической внутриутробной гипоксии (на что ука­зывает тяжелая экстрагенитальная патология матери, осложнение беременности гестозом, перенашивание), для устранения возможно­го метаболического ацидоза ребенку после восстановления адекват­ного легочного дыхания следует ввести в вену 4 % раствор натрия бикарбоната из расчета 2 мкг/кг или 4 мл на 1 кг массы тела. Ско-
391
рость введения — 1 мкг/кг в минуту. Однако следует помнить, что вливание натрия бикарбоната в дозе 3 мкг/кг приводит к образова­нию такого количества С02, которое образуется в организме за 1,5 мин. Поэтому для выведения С02 требуется наличие хороших вентиляционно-перфузионных отношений, т. е. восстановление аде­кватного дыхания. Поскольку осмолярность 4 % раствора натрия бикарбоната составляет 952 мосм/л, быстрое струйное введение этого препарата может способствовать гипернатриемии, которая на фоне гипоксических изменений гемодинамики может привести к появлению внутрижелудочковых кровоизлияний, особенно у недо­ношенных детей.
Если через 5 мин после начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного по шкале Апгар остается не выше 4—5 бал­лов, рекомендуется ввести в/в раствор преднизолона (1 мг/кг) или гидрокортизона (5 мг/кг).
Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотиче­ские вещества. С целью борьбы с наркотической депрессией вводят в/в или эндотрахеально 0,01 мл/кг 0,04 % раствора налоксона.
В процессе ИВЛ могут возникать осложнения:

  • гипероксия (необходимо уменьшить концентрацию 02 во вдыхаемом воздухе);

  • гипокарбия, приводящая к снижению мозгового кровотока (необходимо уменьшить частоту дыхания);

  • по мере улучшения легочной растяжимости давление на вы­дохе может стать избыточным, тогда возможны тампонада легоч­ной циркуляции, возрастание давления в легочной артерии, появле­ние шунта справа налево. Это клинически проявляется в снижении системного АД, возрастании флюктуации АД в период ИВЛ с повы­шенным давлением на выдохе. В этом случае необходимо быстро отсоединить эндотрахеальную трубку от воздуховода и сразу станет видно резкое возрастание АД. Тогда необходимо снизить давление на выдохе, чтобы уменьшить величину шунта;

  • пневмоторакс может возникать как осложнение ИВЛ чаще всего у детей с аспирацией мекония; напряженный пневмоторакс требует быстрого лечения (торакоцентез).

В случае эффективности проводимых мероприятий ЧСС и АД возрастают, увеличивается пульсовое давление, падает ЦВД и ребе­нок розовеет.
Как только нормализуется Р02, РС02, рН крови и гемодинамика, возникают спонтанные дыхательные движения. Предшествующий им период времени прямо пропорционален степени поражения
392
мозга. Так, у детей, которые родились в тяжелой асфиксии (рН = 6,95—7,0), при появлении спонтанного дыхания на 10—20-й минуте реанимации в последующем не выявлялось тяжелого пора­жения мозга. Если же самостоятельное регулярное дыхание восста­навливалось позже 20-й минуты (Апгар 0-3 балла), то смертность новорожденных составляла 53 %, а у 57 % выживших детей отме­чался детский церебральный паралич.
Если через 20 мин самостоятельное дыхание не восстанавлива­ется, сердцебиение отсутствует, оживление ребенка следует прекра­тить. Труднее прийти к такому заключению при отсутствии само­стоятельного дыхания, но наличии сердцебиения. Тогда вопрос сле­дует решать индивидуально с учетом степени зрелости ребенка, условий его внутриутробного развития, наличия врожденных поро­ков развития.
Недоношенные дети с массой тела менее 1500 г представляют особую группу, нуждающуюся в проведении реанимационных меро­приятий. ИВЛ следует проводить практически всем детям, имею­щим оценку по шкале Апгар >= 6 баллов в связи с поверхностным, неэффективным дыханием. Вопрос о продолжительности ИВЛ в ка­ждом случае решается индивидуально с учетом жизнеспособности плода. Переводить ребенка с ИВЛ на самостоятельное дыхание надо постепенно, вначале снижая частоту дыхания, затем концентрацию 02. Показан переход на дыхание с положительным давлением на выдохе.
При рождении в асфиксии глубоко недоношенных детей с геста-ционным возрастом менее 30 нед., массой тела менее 1350 г, у кото­рых особенно велик риск развития синдрома дыхательных рас­стройств (СДР), возможно профилактическое применение сурфак-танта. Доказано, что введение препарата не предупреждает развития дыхательных расстройств, но снижает в 2 раза смертность от СДР и частоту такого грозного осложнения, как бронхолегочная дисплазия.
Использование сурфактанта способствует увеличению растяжи­мости легких при нормальных значениях транспульмонального давления, повышает стабильность альвеол на выдохе и предотвра­щает образование ателектазов, снижает утечку белков и воды из со­судов легких.
С профилактической целью препараты сурфактанта (экзосурф неонатал, сурфактант — BL, куросурф) следует вводить в первые 2 ч жизни, причем ребенку должна проводиться аппаратная ИВЛ.
Способ дальнейшей оксигенотерапии в значительной степени определяется характером нарушений функции внешнего дыхания, т. е. зависит от того, вызвано ли оно изменениями в самих легких
393
или обусловлено расстройством центральной регуляции дыхания на почве гипоксического поражения мозга. Последнее является абсо­лютным показанием к проведению ИВЛ у новорожденных детей. При патологии легких у детей стойко сохраняется ателектаз и гипо-перфузия, что нарушает диффузию кислорода в кровь легочных капилляров и может способствовать гипоксемии. При подобных на­рушениях функции внешнего дыхания наилучшие результаты дает оксигенотерапия с помощью мешка Мартина или создание постоян­ного положительного давления в дыхательных путях (метод Грего­ри). При этом улучшается функционирование альвеол и достигается увеличение остаточной функциональной емкости легких.
При тяжелом нарушении функции внешнего дыхания и цен­тральных регуляторных механизмов, когда дыхание с повышенным давлением на выдохе неэффективно, следует использовать метод ИВЛ с положительным давлением на выдохе. В случае появления апноэ используют метилксантины (теофиллин, эуфиллин, кофеин); 2,4 % раствор эуфиллина в дозе насыщения (6 мг/кг) вводится в/в, а затем каждые 8 ч дается поддерживающая доза препарата из рас­чета 1 мг/кг.
Циркуляторные нарушения и глубокие метаболические сдвиги, возникающие в организме в результате гипоксии, определяют нев­рологическую симптоматику, которая напоминает клиническую картину постреанимационной болезни взрослых людей: начальная стадия угнетения функций сменяется стадией общего возбуждения, для которой характерно расстройство сна, появление разгибатель-ной гипертонии и различных двигательных автоматизмов. Длитель­ное расстройство сна и судорожный синдром сами по себе значи­тельно усугубляют метаболические нарушения в мозге, приводят к накоплению токсических продуктов, что в известной степени опре­деляет неблагоприятный исход заболевания. Поэтому необходимо использовать фармакологические средства, которые снимают судо­рожную готовность и способствуют наступлению сна (седуксен в/в или в/м по 1 мг до достижения клинического эффекта, ГОМК по 100 мг/кг/сут.).


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   169   170   171   172   173   174   175   176   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет