Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях


Патогенез острого ДВС-синдрома



бет74/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   70   71   72   73   74   75   76   77   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

Патогенез острого ДВС-синдрома. При подавляющем боль­шинстве форм острого ДВС-синдрома главным инициатором акти­вации свертывания крови является тканевый тромбопластин (внешний путь активации), который может поступить в системный кровоток из поврежденных тканей при акушерской патологии:
164
. эмболии околоплодными водами;
. преждевременной отслойке нормально расположенной пла­
центы;
. внутриутробной гибели плода;
. атоническом маточном кровотечении;
. тяжелых гестозах.
При других видах острого ДВС-синдрома инициатором актива­ции системы гемостаза может быть диффузное повреждение эндоте­лия сосудов, появление в кровотоке избытка фосфолипидов из мембран разрушенных эритроцитов и тромбоцитов, что вызывает контактную активацию тромбоцитарного звена гемостаза и запуск процесса свертывания крови по внутреннему пути через факторы XII и XI. Этот механизм развития острого ДВС имеет место при:
. тяжелой бактериальной и вирусной инфекциях;

  • кризисе микроциркуляции во время шока любой природы (геморрагического, септического, анафилактического, гемотрансфу-зионного);

  • иммуннокомплексных заболеваниях.

Как показали исследования последних лет, усиление образова­ния тромбина обусловлено активацией факторов не только внут­реннего пути свертывания крови, но и внешнего, так как повреж­денный эндотелий и активированные при указанной патологии мо­ноциты становятся «фабрикой» по производству тромбопластина. Таким образом, in vivo внутренний и внешний пути активации свер­тывания крови тесно взаимосвязаны и активация одного из них при инициации ДВС-синдрома обязательно сопровождается активацией другого.
Итак, основополагающее событие в генезе острого ДВС-синдро­ма - это тромбинемия, которая сопровождается накоплением в кровотоке растворимых фибрин-мономерных комплексов, блоки­рующих систему микроциркуляции. В свою очередь, чрезмерная ак­тивация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина характеризуется падением уровня тромбоцитов и факто­ров свертывания крови, в особенности фибриногена, что объясняет­ся потреблением их в процессе образования тромбов, а также недос­таточным восполнением за счет образования.
Активация процесса свертывания крови всегда сопровождается активацией противосвертывающих систем с целью ограничения развития тромбинемии. Нейтрализация активированных факторов коагуляции происходит за счет естественных антикоагулянтов, в первую очередь антитромбина III с гепарином (Х11а, XIa, IXa, V1la, Ха и На/тромбин), протеинов С и S (Va и Villa), которые в процессе инактивации потребляются. В свою очередь, потребление ингиби-
165
торов приводит к еще большему образованию активированных суб­станций и, таким образом, к истощению запаса антикоагулянтов.
Образование фибрина и микротромбов приводит и к активации другой системы защиты — фибринолитической, а именно: к актива­ции плазминогена по внешнему пути (тканевой активатор плазми-ногена/t-PA) и (или) внутреннему пути (ХИа) с образованием плаз-мина.
Однако, как показали экспериментальные исследования, во вре­мя максимальной активации свертывания при остром ДВС-синдро-ме за фибринолитической реакцией почти немедленно происходит ингибиция фибринолиза в связи с повышением в кровотоке уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1). Имеются и другие механизмы снижения регуляции эндогенного фибринолиза. Так, фибринолиз может нарушаться за счет появления ингибитора фиб­ринолиза, который активируется тромбином (thrombin-activatabfibrinolytic inhibitor, TAFI). Другим антифибринолитическим меха­низмом является инактивация тромбином урокиназного активатора плазминогена. На первых порах генерализации фибринолиза пре­пятствуют и естественные ингибиторы, в частности, а2-антиплаз-мин. Но запасы ингибиторов, как и естественных антикоагулянтов, быстро истощаются. Они потребляются в процессе нейтрализации плазмина. И чем больше образуется плазмина, тем больше потреб­ляются ингибиторы фибринолиза. Это потребление ингибиторов приводит к неконтролируемой активации (генерализации) фибри­нолиза, что в конечном итоге разрушает свертывающую систему крови. Образующиеся под воздействием плазмина продукты дегра­дации фибриногена и фибрина переполняют кровоток и вызывают ряд эффектов.
Продукты деградации фибрина и фибриногена оказывают воз­действие на все звенья гемостаза — сосудистое, тромбоцитарное и коагуляционное. Ранние пептиды (X, Y), высвобождаемые в начале процесса расщепления, обладают вазоактивным действием. Они вы­зывают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, увеличивают проницаемость сосудов, что приводит к выходу фор­менных элементов крови и белков плазмы за пределы сосудов. Кро­ме того, ранние продукты деградации ингибируют полимеризацию фибрин-мономеров, вступая во взаимодействие с ними, благодаря чему нарушается образование функционально полноценного фиб­рина, а также оказывают выраженное антитромбиновое действие-Поздние ПДФн (DD/E) и ПДФ (D, Е) блокируют рецепторы мем­браны тромбоцитов, в результате чего снижается их агрегационная активность и развивается вторичная тромбоцитопатия. Другой при-чиной тромбоцитопатии служит значительная их внутрисосудистая
166
активация, вследствие чего в кровотоке остаются опустошенные кровяные пластинки, потерявшие в процессе секреции содержимое своих гранул. В развитие тромбоцитопатии вносит свой вклад и сам плазмин, разрушая на тромбоцитарной мембране рецепторы, ответ­ственные за агрегацию тромбоцитов. Снижение числа тромбоцитов, которое имеет место при остром ДВС-синдроме вследствие их по­требления, в совокупности с тромбоцитопатией является наиболее частой причиной спонтанных кровотечений из слизистых и множе­ственных кровоизлияний в кожу у больных с этим грозным ослож­нением. Другой причиной геморрагических проявлений у больных с острым ДВС-синдромом является снижение факторов свертывания крови, которые потребляются в процессе тромбообразования (коа-гулопатия потребления), что в свою очередь усугубляется под дей­ствием плазмина, разрушающего не только фибриноген, но и факто­ры V, VIII, XIII.
Характер течения ДВС-синдрома (острое или хроническое) обу­словлен скоростью поступления в кровоток субстанций, активирую­щих гемостаз.
Быстрое, лавинообразное поступление этих субстанций опреде­ляет развитие острого ДВС-синдрома с угрозой фатальных акушер­ских кровотечений.
Постоянный избыток тромбина в кровотоке с малой скоростью его генерации без существенного потребления факторов свертыва­ния крови характеризует хронический ДВС-синдром с угрозой раз­вития органной недостаточности (тяжелые гестозы).


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   70   71   72   73   74   75   76   77   ...   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет