Общая анестезиология

253
Глава 5. Ингаляционная анестезия
ного аппарата в режим вспомогательной вентиляции или принудительной 
вентиляции. Обязателен контроль концентрации севофлурана в тканях 
головного мозга (P
et
sevo и МАК), состояния системы кровообращения. 
Определяется степень достижения цели проводимой анестезии, которых 
может быть несколько. 
Если целью является только достижение достаточного уровня сна (утра-
ты сознания), что соответствует 0,7–0,9 МАК (для 25–30 летнего пациента 
массой около 70 кг — 2,05–2,34 об.% севофлурана по P
et
sevo), следует не 
допуская разгерметизации контура уменьшить концентрацию на испа-
рителе до 1,5–2,5 об.%, сохраняя высокий поток (8 л/мин) свежего газа. 
На это требуется порядка 2 мин. Перед предполагаемой ларингоскопией 
проводят атропинизацию, вводят внутривенно расчетные дозировки фен-
танила и миорелаксанта (см. главу 6) для обеспечения аналгезии и миоре-
лаксации. Непосредственно перед выполнением ларингоскопии выключат 
поток свежего газа, убирают маску от лица пациента, проводят интубацию 
трахеи. После контроля нахождения интубационной трубки подключают 
контур наркозно-дыхательного аппарата и начинают принудительную вен-
тиляцию с одновременным контролем показателей систем дыхания и кро-
вообращения.
Если целью использования ингаляционного анестетика является мо-
ноиндукция анестезии, т. е. не только достижение утраты сознания, но 
и обеспечение возможности проведения ларингоскопии и интубации 
трахеи без использования наркотических аналгетиков и миорелаксантов, 
то времени для этого потребуется больше. Такие компоненты анесте-
зии, как аналгезия и миорелаксация, могут быть достигнуты только при 
больших концентрациях анестетика. Для этого после утраты пациентом 
сознания продолжают ингаляцию севофлуран-кислородной смеси при 
неизмененных потоке газовой смеси не менее 8 л/мин и концентрации 
севофлурана на испарителе 8 об.%. Концентрация севофлурана в тканях 
головного мозга также определяют по показателям P
et
sevo и МАК. При 
МАК 1,3–1,6 (P
et
sevo 3,5–4,2 об.%) в большинстве случаев возможно про-
ведение ларингоскопии и интубации трахеи без использования аналгети-
ков и миорелаксантов. Такая МАК достаточна для блокады адренергиче-
ской реакции и предотвращения двигательной реакции на любой болевой 
стимул более чем у 50% пациентов. Вместе с тем, такой уровень (глубина) 
миорелаксации, как если бы мы использовали миорелаксанты, в данном 
случае достигнут не будет. Для достижения необходимой концентрации 
севофлурана потребуется 4–5 мин от начала ингаляции при соблюдении 
условия сохранения герметизации и достаточной вентиляции легких па-
циента. После этого проводят ларингоскопию и интубацию трахеи, под-
ключают контур наркозно-дыхательного аппарата и включают поток све-
жего газа со скоростью 1–2 л/мин, устанавливая на испарителе уровень 
концентрации 2–2,5 об.%. 

Общая анестезиология
254
В случае использования неингаляционного метода индукции анестезии 
после подключения ингаляционного анестетика для поддержания анесте-
зии может наблюдаться артериальная гипотензия или наоборот, гиперди-
намическая реакция — с резким и быстрым повышением АД, особенно 
когда операция уже началась. В первом случае происходит суммирование 
анестетической мощности неингаляционного анестетика и ингаляционно-
го (синергизм) на фоне потенцирующих свойств наркотического аналгети-
ка и миорелаксанта, во втором (например, при более длительном времени, 
потраченном на ларингоскопию и интубацию трахеи) — имеет место не-
достаток анестетического компонента вследствие прекращения действия 
неингаляционного анестетика и не достижения требуемой МАК ингаля-
ционного анестетика. Следует всячески избегать таких эпизодов при про-
ведении анестезии у пациентов со значимой сопутствующей патологией 
системы кровообращения (ИБС, ГБ, ОНМК в анамнезе). При правильном 
соблюдении методики такие эпизоды неадекватности анестезии на этапе 
перехода от индукции к поддержанию практически исключены. 
Для поддержания анестезии возможно использовать как низкораство-
римые, так и высокорастворимые анестетики. При этом в зависимости от 
степени травматичности оперативного вмешательства, прогноза длитель-
ности операции, поддержание анестезии ингаляционным анестетиком мо-
жет быть проведено как в режиме моноанестезии (диагностические мани-
пуляции, «малые» и кратковременные оперативные вмешательства), так и 
в режиме многокомпонентной анестезии с использованием как наркотиче-
ских аналгетиков, миорелаксантов, так и других лекарственных средств по 
показаниям, или как один из компонентов сочетанной анестезии. Ингаля-
ционный анестетик в этих случаях используют с целью достижения только 
анестетического эффекта (сна). Так же как и при индукции анестезии (см. 
выше), методика подключения ингаляционного анестетика для поддер-
жания анестезии чаще возможна либо постепенно увеличивая концентра-
цию его во вдыхаемой смеси, либо подачей максимальной концентрации 
анестетика без предварительного заполнения им наркозно-дыхательного 
аппарата. В любом случае контроль глубины анестезии ведется по концен-
трации анестетика на выдохе и с помощью BIS-мониторинга. Разрешение 
начать операцию дают только при стабилизации показателей систем ды-
хания и кровообращения, при условии адекватной анестезии (достигнуты 
требуемые уровни сна, аналгезии, миорелаксации).
С целью значимого уменьшения экономических затрат клиническо-
го применения ингаляционных анестетиков при неизменном сохране-
нии адекватности анестезии, на этапе поддержания часто используют два 
анестетика одновременно. Используют закись азота с любым из летучих 
анестетиков. Использование галогенсодержащего анестетика совместно с 
ингаляцией закиси азота: галогенсодержащий анестетик (об.%) — закись 
азота (67–70 об.%) — кислородная (29–32 об.%) дыхательная смесь — по-

255

жүктеу/скачать 32,8 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: