Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
- Бұл бет үшін навигация:
- Тяжелая форма
- Очень тяжелое течение
| легком течении
заболевания инкубационный период чаще превышает 20 дней. Тризм, «сардоническая улыбка» и опистотонус умеренные, гипертонус других групп мышц слабо выражен. Температура тела нормальная или субфе брильная. Симптомы болезни нарастают в течение 3 -5 дней. В случаях средне тяжелого течения инкубационный период составляет 15-20 дней. Основные клинические признаки заболевания нарастают за 3 -4 дня. Судороги возникают несколько раз в сутки, тахикардия и потливость умеренные, температура тела субфебрильная или (реже) высокая. Тяжелая форма столбняка отличается уко роченным до 7-1 4 дней инкубационным периодом, быстрым (за 1-2 дня) нарас танием симптомов, типичной клинической картиной с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потли востью и тахикардией, высокой лихорадкой. Очень тяжелое течение отличают укороченный (менее недели) инкубационный период и молниеносное развитие заболевания. Общие судороги возникают несколько раз в течение 3 -5 мин. Их сопровождают гиперпирексия. выраженная тахикардия и тахипноэ, цианоз, угро жающая асфиксия. Одна из тяжелейших форм генерализованного нисходящего столбняка — голов ной («бульбарный») столбняк Бруннера. Он протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательных и межребер ных мышц, мышц голосовой щели и диафрагмы. Обычно происходит поражение дыхательного, сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва. Тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом отличаются также гинекологический столбняк и столбняк новорожденных, являющийся одной из важных причин дет ской смертности в развивающихся странах. Он связан с неудовлетворительными условиями оказания акушерской помощи и отсутствием программ иммунизации женщин. Наблюдаемый в редких случаях восходящий столбняк сначала проявляется болью, напряжением и фибриллярными подергиваниями в одной группе мышц, в дальнейшем по мере поражения новых вышележащих отделов спинного мозга заболевание приобретает типичные черты генерализованного процесса. Местный столбняк встречают редко. Одним из его типичных проявлений, развивающихся после ранений лица и головы, бывает лицевой паралитический столбняк Розе. Возникают тризм, ригидность затылочных мышц, «сардоническая улыбка», к которым присоединяются парезы черепных нервов. Поражение обыч но двустороннее, более выражено на стороне ранения. При определении прогноза столбняка большое внимание уделяют периоду между появлением первых признаков болезни (тризма и других) и возникновени ем судорог. Если этот период составляет менее 48 ч, прогноз заболевания крайне неблагоприятный. Г Л А В А 2 0 Р А ЗД ЕЛ I V 5 5 6 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ Осложнения Одно из опасных осложнений столбняка — асфиксия. Вместе с тем существует мнение, что асфиксия и остановка сердца представляют собой не осложнения, а проявления симптомокомплекса тяжелого течения заболевания. К осложнениям также относят пневмонии, разрывы мышц, переломы костей, компрессионные деформации позвоночника. Нарастающая при судорогах гипоксия может способ ствовать развитию спазма коронарных сосудов и инфаркта миокарда, остановке сердечной деятельности. В период выздоровления возможны мышечные кон трактуры и параличи III, VI и VII пар черепных нервов. Столбняк новорожденных может осложняться сепсисом. ДИАГНОСТИКА Диагноз столбняка ставят на основании клинических данных. Специфические симптомы столбняка, возникающие уже в начальный его период, — тупые тяну щие боли в области раны (даже уже зажившей), тризм, «сардоническая улыбка», дисфагия и ригидность затылочных мышц. Сочетание этих симптомов характерно только для столбняка. В разгаре заболевания присоединяется болезненное тони ческое напряжение мышц туловища и конечностей (не захватывающее кисти и стопы), а на их фоне — периодические, внезапно возникающие судороги тетани- ческого характера, частота и продолжительность которых во многом определяет тяжесть заболевания. Дифференциальная диагностика Сохранение у больных столбняком полного сознания позволяет сразу отбро сить подозрение на определенные болезни, сопровождающиеся судорогами. Дифференциальная диагностика проводится с менингитом, энцефалитом, бешен ством, эпилепсией, спазмофилией, отравлением стрихнином, истерией, у новорож денных — с внутричерепной травмой. Затрудненное открывание рта наблюдается при общих заболеваниях глотки, нижней челюсти, околоушных желез, но при этом есть также другие симптомы соответствующей болезни. При отравлении стрихни ном отсутствует тризм, судороги симметричны, начинаются с дистальных отделов конечностей, между судорожными приступами мышцы полностью расслабляются. Тонического напряжения мышц нет и при других болезнях, сопровождающихся судорогами. У больных эпилепсией, кроме этого, обнаруживают потерю сознания во время приступа, пену изо рта, прикусывание языка, самовольные дефекацию и мочеиспускание, полное расслабление мышц после приступа. Спазмофилию отли чает характерное положение рук (симптом руки акушера), симптомы Хвостека, Труссо, Эрба, ларингоспазм, отсутствие тризма, нормальная температура тела. При истерии «судороги» по типу тикоподобных и дрожащих движений, нет пот ливости, характерна связь болезни с психотравмирующей ситуацией, эффективны психотерапевтические мероприятия, полное расслабление мышц в состоянии медикаментозного сна. Лабораторная диагностика При сгущении крови из-за выраженного и постоянного чрезмерного потоот деления, а также при вторичных бактериальных осложнениях возможен нейтро- фильный лейкоцитоз. При развитии типичной клинической картины выделение возбудителя и его идентификация могут не потребоваться. Исследованию под лежит материал от больного или трупа, перевязочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух. Бактерии обычно обнаруживают в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследова ние различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмотреть больного для выявления сса- БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 5 5 7 дин, царапин, катаральных и воспалительных процессов. Особо следует обратить внимание на старые рубцы после ранений, так как возбудитель может долго в них сохраняться. В некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налет с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом или постабортальном столбняке). При бактериологическом исследовании трупов также принимают во внимание возможность генерализации инфекции. Для анали за забирают кровь (10 мл) и кусочки печени и селезенки (20-30 г). Для выделения возбудителя применяют методы, общие для получения чистых культур анаэроб ных бактерий. При исследовании материала, взятого от больного или трупа, параллельно бактериологическому анализу проводят выявление столбнячного экзотоксина в биологической пробе на мышах. Для этого материал измельчают, добавляют двойной объем изотонического раствора натрия хлорида, инкубируют в течение часа при комнатной температуре, фильтруют. Часть фильтрата смешивают с ПСС из расчета 0,5 мл (200 АЕ/мл) сыворотки на 1 мл экстракта и инкубируют 40 мин. Затем одной группе животных вводят экстракт без предварительной инкубации с сывороткой, а другой группе — проинкубированную смесь. При наличии жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|