Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| Саркома Калоши
Саркома Капоши — многоочаговая сосудистая опухоль, поражающая кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Развитие саркомы Капоши связывают с HHV-8, который впервые обнаружили в коже больного с этой опухолью. В отли чие от эндемического и классического вариантов заболевания, эпидемическую форму саркомы регистрируют только у ВИЧ-инфицированных (преимущественно у гомосексуалов). В патогенезе саркомы Капоши ведущую роль отводят не злокачественному перерождению клеток, а нарушению продукции цитокинов, контролирующих клеточную пролиферацию. Инвазивный рост для данной опухоли нехарактерен. При гистологическом исследовании саркомы Капоши обнаруживают усиленную пролиферацию веретенообразных клеток, сходных с эндотелиальными и глад комышечными клетками сосудов. Саркома у ВИЧ-инфицированных протекает неодинаково. У одних больных диагностируют легкую форму заболевания, у других — более тяжелую. Клинические признаки саркомы Капоши разнообразны. Чаще всего развиваются поражения кожи, ЛУ, органов пищеварительной систе мы и легких. Разрастание опухоли может приводить к лимфатическому отеку окружающих тканей. В 80% случаев поражение внутренних органов сочетается с вовлечением в патологический процесс кожи. На начальных стадиях заболева ния на коже или слизистой оболочке формируются небольшие возвышающиеся красно-лиловые узлы, нередко возникающие на месте травмы. Вокруг узловых элементов иногда обнаруживают мелкие темные пятна или желтоватый ободок (напоминают синяки). Диагноз саркомы Капоши ставят с учетом гистологических данных. При биопсии пораженных участков отмечают пролиферацию веретеноо бразных клеток, диапедез эритроцитов; обнаруживают содержащие гемосидерин макрофаги, а также воспалительные инфильтраты. Одышка — первый признак поражения легких при саркоме Капоши, иногда наблюдают кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки определяют двусторонние затемнения в нижних долях легких, сливающиеся с границами средостения и контуром диафрагмы; нередко обнаруживают увеличение прикорневых ЛУ. Саркому Капоши следует дифференцировать с лимфомами и микобактериальной инфекцией, протекающей с поражением кожи. У 50% больных диагностируют поражение органов пищева рительной системы, а в тяжелых случаях возникает кишечная непроходимость или кровотечение. Вовлечение в патологический процесс желчных путей приводит к развитию подпеченочной желтухи. Летальность и причины смерти Смерть больных ВИЧ-инфекцией наступает либо от прогрессирования вторич ных заболеваний, либо от любых других сопутствующих заболеваний, не связан ных с ВИЧ. Генерализованный туберкулез — основная причина гибели больных ГЛ А ВА 2 1 Р А З Д Е Л IV СПИДом. Кроме того, причиной смерти считают легочную патологию (с после дующим развитием ДН) и манифестную ЦМВИ. В последнее время регистрируют увеличение летальности вследствие цирроза печени, обусловленного наличием ХГС на фоне хронической алкогольной интоксикации. Прогрессирование хрони ческого гепатита в цирроз у таких пациентов происходит в течение 2 -3 лет. ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика Для диагностики ВИЧ-инфекции необходимо лабораторное подтверждение. Проводят клиническую диагностику вторичных или сопутствующих заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции; это позволяет определить тяжесть состояния больного, показания к госпитализации и тактику лечения. Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярно-генетический (ПЦР) и серологические методы (ИФА) и ИБ. Антитела к ВИЧ определяют через 2 нед с момента заражения. При регистрации первого положительного результата ИФА повторяют. После получения второго положительного ответа данную сыворотку крови направляют на исследование в тер риториальный центр профилактики и борьбы со СПИДом, где проводят ИБ, резуль таты которого оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные. При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трем гликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gpl20 и gpl60) одновременно пробы счи тают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем анти генам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо другим его протеинам, пробы счи тают сомнительными, требующими проведения повторного исследования. Выделение и идентификация культуры ВИЧ (вирусологический метод) — достоверный критерий оценки инфицирования. В силу сложности проведения данное исследование используют в научных целях в исключительно трудных для диагностики случаях. Количественный анализ в ПЦР позволяет оценить репликативную активность вируса; определить «вирусную нагрузку». В стадии первичных проявлений «вирус ная нагрузка» составляет обычно несколько тысяч копий в 1 мл крови. В стадии вторичных заболеваний концентрация ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мл сыворотки крови и миллиона копий вируса в стадии 4В. Стойкая высокая концентрация ВИЧ на ранней стадии болезни — неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о высокой вирулентности штамма. Первичная диагностика ВИЧ-инфекции — ответственная процедура, требую щая тщательного анализа данных, ибо постановка неправильного диагноза может иметь тяжелые последствия для больного (депрессивная реакция, суицидальная попытка, СПИДофобия). Стандарт диагностики Обнаружение в ИФА антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специ фичности ИБ — стандартная процедура. Показания к консультациям других специалистов Перед началом APT всех пациентов с ВИЧ-инфекцией осматривает терапевт, невролог, оториноларинголог и офтальмолог для определения противопоказаний к назначению тех или иных препаратов. Кроме того, больных, употреблявших ранее или применяющих постоянно психоактивные вещества, направляют на кон сультацию к наркологу. Всех пациентов с легочной патологией, особенно при неэф 7 2 2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 7 2 3 фективности антибактериальной терапии, осматривает фтизиатр. Консультации других специалистов осуществляют по показаниям, в зависимости от выявленной патологии (вторичных или сопутствующих заболеваний), для определения объема дополнительных обследований или решения вопроса о переводе больного в узко специализированное отделение или стационар. Пример формулировки диагноза При постановке диагноза указывают нозологическую единицу заболевания — ВИЧ-инфекция по МКБ-10, затем — стадию ВИЧ-инфекции, вторичные заболева ния и фазу. Если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям СПИДа, то после стадии заболевания указывают «(СПИД)». жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|