Тактика и этапы фармакотерапии  МС и смешанных состояний

 
27 
случаях  допустима  также  монотерапия  АВП.  При  выборе  нормотимика  при 
терапии  смешанного  состояния  вальпроаты  предпочтительнее  препаратов  лития 
(
вальпроаты  не  требуют  регулярного  мониторинга  плазменной  концентрации  и 
обладают  более  благоприятным  профилем  побочных  эффектов).  Другие 
антиконвульсанты (КАР, ОКС, ТОП, ГАБ) и блокаторы кальциевых каналов могут 
применяться для альтернативной терапии. При недостаточном эффекте терапии, 
оценку  которого  целесообразно  проводить  не  ранее  3-4-й  недели  лечения, 
следует  присоединить  к  схеме  антипсихотик  (АВП  или  галоперидол)  или 
использовать  другой  нормотимик.  При  проведении  терапии  солями  лития 
необходим контроль за концентрацией лития в плазме крови. В РКИ показано, что 
антиманиакальный  эффект  лечения  выше  при  концентрации  0,8-1,0  ммоль/л 
(
уровень доказательности А), которую при титровании дозы следует проверять 1 
раз в неделю. Поэтому неэффективность курса лития может быть зафиксирована 
только  при  достижении  терапевтического  интервала  препарата  в  плазме  крови. 
Кроме того, нужно иметь в виду, что эффект солей лития при МС достигается не 
ранее, чем через 7-10 дней терапии.    
        
При  тяжелой  мании  с  сильным  психомоторным  возбуждением  или  при 
маниакально-бредовых  состояниях  (мании  с  психотическими  чертами)  терапию 
сразу  следует  начинать  с  комбинации  нормотимик+антипсихотик  (АВП  или 
галоперидол).  При  этом  в  первые  дни  предпочтительным  является  в/м  путь 
введения.  На  данном  этапе  среди  АВП  внутримышечная  инъекционная  форма 
существует только у ОЛА и ЗИП. При отсутствии эффекта следует присоединить 
бензодиазепины  (инъекционные  формы  лоразепама,  мидазолама,  диазепама, 
феназапама)*  и/или  применить  седативные  нейролептики  (хлорпромазин, 
инъекционный «короткий» пролонг зуклопентиксола, хлорпротиксен). 
 
* 
Примечание.   
Предпочтение  следует  отдавать  бензодиазепинам  с 
коротким периодом полувыведения (лоразепам, мидазолам) и учитывать 
возможность  угнетения  функции  дыхания  (особенно  у  диазепама), 
миорелаксирующее  действие  и  эффект  кумуляции  у  препаратов  с 
длительным периодом полувыведения (феназепам, диазепам). 
 
В  случае  недостаточной  эффективности  возможно  присоединение  второго 
нормотимика (предпочтительно литий и антиконвульсант) в сочетании с АВП или 
АПП.
 
На стадии отсутствия эффекта в двух последовательно примененных курсах 
Российское общество Психиатров psychiatr.ru

 
28 
АВП  или  АПП  назначается  клозапин.  Возможна  также  комбинация  двух  АВП  и 
антиконвульсанта 
(
топирамат, 
ламотриджин). 
При 
неэффективности 
лекарственной терапии применяют немедикаментозные методы лечения: ЭСТ или 
специальные 
противорезистентные 
мероприятия 
(
плазмаферез, 
иммуномодуляторы,  блокаторы  кальциевых  каналов  и  др.).  ЭСТ  рекомендуют 
проводить  3  раза  в  неделю,  пока  не  купируются  симптомы  мании.  Обычно 
проводят от трех до шести сеансов ЭСТ. МС считают резистентным, если после 6-
10 
сеансов ЭСТ симптоматика не купировалась. 
 
Выбор терапии при купировании МС определяется не только особенностями 
действия  различных  групп  препаратов,  но  и  их  переносимостью.  Существенно 
повысить эффективность терапии возможно, следуя определенным методическим 
правилам ее проведения. Так, адекватная дозировка (с контролем концентрации в 
крови  в  случае  лития  и  некоторых  антиконвульсантов),  динамичное  и 
своевременное изменение терапии позволяют быстрее купировать симптоматику 
и  препятствуют  затягиванию  эпизода.  Следует  также  учитывать,  что  назначение 
препарата 
для 
поддерживающей 
нормотимической 
терапии 
(
литий, 
антиконвульсанты, АВП) должно проводиться достаточно рано и «накладываться» 
на начальный этап купирующей терапии, так как профилактическое действие этих 
препаратов  развивается  относительно  медленно.  Применение  АВП  в 
большинстве  случаев  предпочтительнее  АПП,  в  первую  очередь  за  счет  их 
лучшей  переносимости  (менее  выраженные  седация,  риск  развития  ЭПС,  риск 
гиперпролактинемии, депрессогенное действие, риск инверсии фазы). Кроме того, 
известно,  что  у  больных  аффективными  расстройствами  ЭПС  при  применении 
АПП развиваются в несколько раз чаще, чем у больных шизофренией, что требует 
дополнительного присоединения антихолинергических препаратов.  
        
После  купирования  острого  МС  следует  переходить  к  этапу  стабилизации 
состояния  (долечиванию)  с  целью  редукции  остаточной  симптоматики, 
недопущения  развития  инверсии  фазы  и  достижения  устойчивой  ремиссии.  При 
этом  терапию  эффективным  нормотимиком  или  комбинацией  препаратов 
продолжают, постепенно уменьшая или отменяя  седативную антипсихотическую 
терапию  (АПП)  и  бензодиазепины,  постоянное  применение  которых  не 
рекомендовано  более  1-2  месяцев  из-за  их  высокого  аддиктивного  потенциала. 
При  продолжающейся  литической  редукции  симптоматики  предполагается 
дальнейшая  терапия  нормотимиком  в  сочетании  с  АВП.  В  случае  удержания 
ремиссии  в  течение  3-4  месяцев  больного  постепенно  переводят  на  длительную 
Российское общество Психиатров psychiatr.ru

 
29 
поддерживающую  монотерапию  тем  препаратом,  при  лечении  которым  был 
достигнут  наибольший  эффект  и  отмечалась  хорошая  переносимость.  В  случае 
развития раннего рецидива в период снижения дозы или сразу после отмены АВП 
рекомендуется возобновление комбинированной терапии. 
 
 
Рис.  1    Алгоритм  биологической  терапии  маниакальных  и  смешанных 
состояний 
Российское общество Психиатров psychiatr.ru

 
30 
 
 
 

жүктеу/скачать 1,27 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: