Фгбоу во вгму им. Н. Н. Бурденко Минздрава России Научно-инновационное управление

Больная О, возраст 45 лет, вес 84 кг. Со слов больной 21.10.2017 ее укусила бродячая собака. Вследствие необходимости введения антирабической сыворотки больная была госпитализирована, ей провели обработку раны и ввели препарат по схеме. Сразу после окончания введения первой серии инъекций (через 1 сутки, после выписки из стационара) появились жалобы на общую слабость, появление эритемы на месте введения препарата.

Повторное введение антирабической сыворотки было произведено 25.10.17 и 27.10.17, больная не сообщила лечащему врачу о наличии аллергической реакции на лекарственный препарат. 28.10.17 самочувствие ухудшилось, увеличился объем поражения кожных покровов, отмечался озноб, падение АД, больная была доставлена в стациогнар. На основании общего осмотра и анамнеза заболевания был поставлен диагноз: Сывороточная болезнь.

Б/х крови (28.10.17): глюкоза 5,4 ммоль/л, АСАТ 34 ед/л, АЛАТ 28 ед/л, креатинин 82 мкмоль/л, белок 74 г/л. ОАК (28.10.11): Нb 134 г/л, лейк. 8х10⁹, СОЭ 54 мм/ч.

1. 
   Какой препарат стал причиной развития неблагоприятной побочной реакции.
   
2. 
   Оцените правильность действий (выбор препаратов, режим дозирования).
   
3. 
   Какой препарат назначен без учета клинической ситуации, так как вызывает накопление брадикинина
   

1. 
   Причиной развития НПР стала антирабическая сыворотка.
   
2. 
   Нарушен режим дозирования преднизолона, назначение которого требуется коротким курсом (3 дня). Превышен курсовой режим тавегила – препарат назначен 8 дней парентерально, тогда как прием антигистаминных препаратов 1 поколения должен проводиться 5 дней, затем лечение необходимо продолжить антигистаминными препаратами 2-3 поколения.
   
3. 
   Антигипертензивный препарат группы иАПФ (эналаприл) не может являться препаратом выбора, так как повышает содержание брадикинина, являющимся мощным медиатором аллергических реакций.
   

Больной 42 лет с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз, Н I. Гипертоническая болезнь II ст.

Пациент в течение 5 недель получает пектрол (изосорбида мононитрат) по 40 мг 1 раз в день, кардиомагнил 75 мг 1 р/сут, эналаприл 10 мг 1 р/сут.

После 4-х недель фармакотерапии у больного отмечено вновь учащение приступов стенокардии, снижение толерантности к физической нагрузке, что потребовало увеличения суточной дозы нитроглицерина. При осмотре АД 140/90 мм рт.ст, ЧСС 85 уд/мин.

Укажите механизм возникновения новых клинических проявлений на фоне проводимой фармакотерапии.

Внесите предложения по коррекции лечения.

Эталон ответа:

1. 
   Клиническое ухудшение связано с возникновением толерантности к нитратам (пектрол) вследствие длительного приема. Необходимо временное прекращение приема нитратов.
   
2. 
   В качестве антиангинальной терапии возможно назначение препарата молсидомин (сиднофарм) или ранолазазин (ранекса). В комплексную терапию должны быть включены пульсурежающие препараты (кораксан, бисопролол) – в зависимости от показателей АД и ЧСС. Больному следует рассмотреть назначение статинов.