Издательский дом «Питер»
жүктеу/скачать 9,56 Mb. Pdf көрінісі
|
Диетология, 2012 (2)
| витамина С
и мар ганца сопровождается более чем пятикратным увеличением риска нарушения бронхиальной реактивности. Таким образом, антиоксидантная диета может оказывать модулирующее влияние на заболеваемость бронхиальной астмой и течение заболевания. Хорошо зарекомендовала себя разгрузочно-диетическая терапия, которую следует проводить в стационаре при обязательном согласии больного. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà êàê ïðîÿâëåíèå ïèùåâîé àëëåðãèè Среди больных бронхиальной астмой выделяют группу эндогенной астмы, у которой выявляется сенсибилизация к пищевым аллергенам. В частности, 6% астматиков, сообщающих об изолированной пищевой аллергии, имеют или оди- ночную, или многоконтактную истинную пищевую аллергию. Продовольствие и пищевые добавки как триггеры играют важную роль приблизительно в 5–8% всех случаев бронхиальной астмы. Вовлечение респираторных симптомов при пищевой аллергии достигает 40%. Достоверный диагноз может быть установлен только при комбинации методов исследования, используемых и для пищевой ал- лергии, и для астмы. В формировании обструкции бронхов при этом участвуют, как правило, иммунные реакции I типа, с вовлечением в патологический процесс антител IgЕ. В последующие 1–2 дня развивается поздняя фаза аллергической реакции, при которой доминирует клеточная инфильтрация лимфоцитами и мо- ноцитами, что соответствует картине хронического воспаления. 640 Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè áîëåçíÿõ îðãàíîâ äûõàíèÿ 641 При повторном поступлении аллергена с пищей мононуклеарные клетки секретируют цитокин (гистаминпродуцирующий фактор), который взаимо- действует с IgЕ на мембранах тучных клеток и базофилов, увеличивая при этом высвобождение ими медиаторов воспаления. Активная продукция ци- токина, таким образом, коррелирует с повышенной реактивностью бронхов у пациентов с бронхиальной астмой. В терапии большое значение имеет, по- мимо обычной базисной терапии, нормализация проницаемости слизистой оболочки кишки. Применение антигистаминных препаратов может быть эф- фективно лишь для блокирования ранней фазы аллергической реакции, в то время как проявления поздней фазы более успешно ингибируют кортикосте- роиды. Диетические рекомендации заключаются в применении диеты с исключе- нием продуктов, являющихся причинными аллергенами. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè äðóãèõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ Недостаточно исследованы эффекты питания при других хронических за- болеваниях легких. Однако, поскольку при большинстве из них в дыхательной механике есть респираторная нагрузка, то те рекомендации, которые предназ- начены для улучшения функции дыхательной мускулатуры при ХОБЛ, также имеют значение. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè ìóêîâèñöèäîçå Муковисцидоз — наследственное заболевание, обусловленное системной дисфункцией экзокринных желез. Патологический процесс в легких занимает особое место в клинической картине муковисцидоза. Наряду с обструктивным существует и рестриктивное повреждение: нарастает вентиляционно-перфу- зионный дисбаланс, возникает гипоксия, легочная гипертензия и формирует- ся хроническое легочное сердце. Внелегочные проявления муковисцидоза усугубляют проблему поддержания адекватного нутриционного статуса. Пока- зано, что увеличение или снижение массы тела коррелирует с общим состоя- нием пациента и является важным монитором заболевания и показателем его прогноза. Для сохранения массы тела у взрослых рекомендуют использовать высококалорийную диету с дополнительным приемом панкреатических ферментов (креон, панцитрат в дозе до 2 000 ед. липазы на 1 кг массы тела боль- ного) и обогащением рациона поливитаминами, особенно А, D, Е, К; как пра- вило, назначать следует двойную суточную норму. Общая калорийность ра- циона должна составлять 120–150 % от необходимого, 35% калорий — за счет жиров. При неэффективности перечисленных действий (если у больного 641 642 Ãëàâà 30 значительно уменьшается масса тела) назначают высококалорийные пищевые добавки в виде коктейлей, в дозе, возмещающей 800 ккал/сут для взрос- лых. При необходимости прибегают к зондовому кормлению в ночное время. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè ñèíäðîìå Õåéíåðà Синдром Хейнера —это хроническое или рецидивирующее заболевание легких, характеризующееся хроническим ринитом, инфильтратами в легких и развитием легочного гемосидероза, желудочно-кишечными кровотечениями, железодефицитной анемией и отставанием в физическом развитии детей. Эта форма легочного гемосидероза чаще всего сопровождает непереносимость коро- вьего молока, однако может быть непереносимость яиц и свинины. Характер- ными проявлениями этого заболевания являются эозинофилия периферичес- кой крови и образование преципитатов в сыворотке крови к коровьему молоку. Однако иммунологические механизмы до настоящего времени до конца не выяс- нены. Это не IgE-опосредованная иммунная реакция. Диетотерапия — отказ от причинного аллергена (коровьего молока, яиц, свинины). Ïèòàíèå ïðè îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ При остром заболевании легких, сопровождающемся гиперкатаболизмом, основная цель нутриционной поддержки состоит в том, чтобы обеспечить рас- ширенные потребности организма и предотвратить распад белка. Острые заболевания легких могут быть представлены в широких преде- лах: от элементарной локальной инфекции легкого (пневмонии) до распрост- раненного альвеолярного повреждения, как, например, наблюдаемый у взрос- лых респираторный дистресс-синдром (РДСВ). Большинство заболеваний ор- ганов дыхания сопровождаются такими общими жалобами, как отсутствие аппетита, утомляемость, общее недомогание. Когда эти симптомы сочетаются с кашлем, одышкой и/или удушьем, прием пищи через рот в большинстве случаев становится недостаточным. Если пациенту необходима интубация трахеи и ис- кусственная вентиляция легких, то введение пищи через рот становится невоз- можным. В тех случаях, когда болезнь длится менее трех дней, вопрос о дополни- тельном питании может быть спорным. Однако нередко сложно оценить пред- полагаемую продолжительность редуцированного поступления пищи через рот. Если при этом развивается отрицательный азотистый баланс, то может ослабе- вать сила сокращений диафрагмы, уменьшаться объем дыхательных движений и измениться состояние иммунной системы, что может поставить под угрозу выздоровление. Таким образом, на самой ранней стадии лечения предполагает- ся приоритетность оптимального нутриционного статуса. 642 Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè áîëåçíÿõ îðãàíîâ äûõàíèÿ 643 Íóòðèöèîííàÿ ïîääåðæêà ïðè îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ При тяжелом заболевании легких (например, РДСВ) степень метаболи- ческого стресса и требования к поступлению питательных веществ подобны тем, которые наблюдаются при сепсисе, мультитравме, тяжелых повреждениях или ожогах и отличаются от таковых при обычном натощаковом состоянии. Отри- цательный азотистый баланс встречается, как правило, в фазе гиперкатаболиз- ма. Изменяется метаболизм углеводов. Может быть гипергликемия вследствие усиленного обмена глюкозы. Из-за относительной инсулинорезистентности, по- вышенного глюконеогенеза в печени и избытка контринсулярных (катаболи- ческих) гормонов (глюкагона, адреналина и кортизола) происходит преимуще- ственное окисление липидов, которое может быть главным источником кало- рий пациента. Однако при шоковом состоянии и полисистемной органной недостаточности может быть плохая утилизация липидов, что приводит к на- коплению жиров. Для того чтобы поддерживать постоянство поставки глюкозы к мозгу и другим глюкозозависимым тканям, развивается мышечный протео- лиз, который приводит к отрицательному балансу азота. В данном случае энергетические потребности могут быть измерены с помо- щью непрямой калориметрии у постели пациента или оценены с использовани- ем уравнения Харриса—Бенедикта. Точная оценка энергетической потребности у пациентов с острым заболе- ванием легких особенно важна. Избыточное парентеральное и энтеральное пи- тание может приводить к перегрузке жидкостью, нарушению толерантности к глюкозе, жировой дистрофии печени. Избыточное энтеральное питание может быть причиной диареи. Недооценка потребностей в калориях приводит к недо- статочности питания и отрицательному азотистому балансу с уменьшением мышечной массы. При этом наблюдается отрицательное воздействие на легкие, уменьшается объем дыхательных движений, нарушается функция диафрагмы и иммунных механизмов защиты легкого, возрастает необходимость в ИВЛ. Адек- ватная нутриционная поддержка важна при отмене ИВЛ у пациентов с дыха- тельной недостаточностью. Целью ее должно быть достижение равновесия ме- таболических процессов при острых заболеваниях легких, а не просто увеличе- ние массы тела. Большинство пациентов с острой дыхательной недостаточностью, кото- рые нуждаются в ИВЛ, находятся в состоянии гиперкатаболизма с распадом эндогенного белка. Кроме того, в условиях ограниченного поступления глюко- зы потребность глюкозозависимых тканей (мозга, эритроцитов и заживающих ран) удовлетворяется посредством глюконеогенеза из аминокислот. Подавле- ние синтеза глюкозы в целях экономии белка у голодающих пациентов осуще- ствляется назначением 100 г глюкозы в день. Пациентам с мультитравмой или с сепсисом теоретически может потребоваться 600 г и более глюкозы в день. Внут- 643 644 Ãëàâà 30 ривенные жировые эмульсии могут способствовать экономии белков в том слу- чае, если они применяются вместе с углеводами (по крайней мере 500 ккал/сут за счет углеводов). Поступление белков извне также может восстанавливать их эндогенные запасы. Являясь субстратом для глюконеогенеза, оно будет ограни- чивать протеолиз. Учитывая приоритетную роль белков в нормальной физио- логии клеток, экономия их является неотъемлемой частью восстановления при любых повреждениях. Однако необходимо помнить, что белковая добавка может увеличивать потребление кислорода (термический эффект белков), минутную вентиляцию легких и гипоксемию. Клинически высокобелковая диета может привести к на- растанию одышки у пациентов с уже увеличенным объемом дыхательных дви- жений и/или с ограниченным дыхательным резервом. Смесь доставляемых субстратов (белков, углеводов или жиров) зависит от клинического состояния и достигаемых целей. У пациентов с острой или хрони- ческой дыхательной недостаточностью, с ограниченным дыхательным резер- вом углеводы предъявляют большие требования к системе органов дыхания, чем другие субстраты, из-за относительно большей продукции углекислого газа в процессе их окисления. На каждую молекулу окисляемой глюкозы произ- водится одна молекула углекислого газа, делая респираторный коэффицент. Что касается микронутриентов (витаминов, минеральных веществ и мик- роэлементов), то большинство готовых питательных смесей обеспечивает или может быть дополнено так, чтобы обеспечить рекомендуемые диетические нор- мы. Эти смеси могут быть отрегулированы для имеющегося дефицита или из- лишка жидкости и электролитов или для других клинических состояний (пече- ночная, почечная, энтеральная, сердечная или легочная недостаточность). Способ введения дополнительного питания может быть парентеральным или энтеральным. Если пациент способен есть самостоятельно, то преимущест- венным способом является дополнительное питание через рот. Если пациент не способен есть, то выбор находится между энтеральным и парентеральным спо- собами. жүктеу/скачать 9,56 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|