ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

118 
лечения больных ХСН в реальной практике. Полученные ответы сопоставляли 
с данными Национальных рекомендаций ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике 
и лечению ХСН, утвержденных в 2013 году. 
Результаты опроса показали, что 20% респондентов предпочитают в 
своей клинической практике руководствоваться клиническими рекомендациями 
и личным опытом, 78% - строго придерживаются клинических рекомендаций, а 
2% в выборе тактики ведения основываются только на личном опыте.
Важное место в исследовании было отведено анализу назначения 
блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) пациентам с 
ХСН, как препаратов первой линии в лечение данной категории больных. 
Больше половины опрошенных (64%) ответили, что назначают больным ХСН с 
нормальным или пониженным артериальным давлением (АД) только 
минимальные дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента 
(ИАПФ), и лишь 30% врачей назначают максимально переносимые дозы 
ИАПФ. Вместе с тем по результатам многоцентровых исследований известно 
что, чем выше доза ИАПФ, тем в большей степени препарат обеспечивает 
органопротективное (в том числе кардиопротективное) действие, способствует 
снижению риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшению прогноза при 
ХСН. 
При оценке полученных результатов установлено, что пациентам с 
начальными проявлениями ХСН (I ФК) 27% респондентов назначают ИАПФ 
только при повышенных цифрах АД, 6% в таких случаях не назначают этот 
класс препаратов. Однако большинство врачей (67%) ответили верно, указав, 
что назначают ИАПФ при любой выраженности ХСН. Действительно, согласно 
национальным рекомендациям ИАПФ эффективны от самых начальных стадий 
ХСН, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка (ЛЖ), до самых 
поздних стадий декомпенсации. Чем раньше будет начато лечение, тем больше 
шансов на успех и продление жизни пациентов. 
Следует отметить, что подавляющее большинство опрошенных врачей 
(97%) считает, что для больных ХСН с фракцией выброса (ФВ) >40% из группы 
РААС следует применять только ИАПФ, а при их непереносимости – сартаны. 
Однако в современных рекомендациях отмечено, что ни один класс препаратов 
не повышает выживаемость пациентов с СН и сохранной ФВ, и, следовательно, 
не имеет преимуществ. 
Оценка мнения врачей о применении сартанов у больных ХСН показала, 
что 33% респондентов считают возможным применение всех препаратов 
данной группы для лечения СН, 59% считают, что лишь часть препаратов 
подходит для назначения, из них всего 21,5% знают, что только валсартан, 
лозартан и кандесартан рекомендованы к назначению при ХСН. В 
национальных рекомендациях представлены результаты исследований, 
доказавших эффективность именно этих препаратов в отношении улучшения 
прогноза и снижения риска смерти при ХСН. 
В последнее время особое внимание уделяется роли ЧСС у больных ХСН. 
Доказано, что ЧСС в покое является мощным предиктором прогноза. В связи с 

119 
этим следует отметить, что 90% врачей считают необходимым у больных ХСН 
контролировать ЧСС, 8% делают это в зависимости от клинической ситуации, а 
2% не осуществляют контроль за ЧСС у пациентов с ХСН. В современных 
рекомендациях по диагностике и лечению ХСН отмечено, что «только 
снижение ЧСС (а не доза β-блокаторов и не исходная ЧСС) определяет 
эффективность лечения. На каждые 5 ударов снижения ЧСС достигается 18% 
снижения риска смерти при СН». Эти сведения являются убедительным 
доказательством необходимости регулярного контроля ЧСС у больных ХСН. 
Важно подчеркнут, что 47% опрошенных назначают антагонисты 
минералокортикоидных рецепторов (АМКР) больным ХСН II-IV ФК 
независимо от ФВ ЛЖ, 37% - только пациентам с ФВ<40, 16% - пациентам с 
сохранной ФВ. Согласно клиническим рекомендациям АМКР должны 
применяться у всех больных с II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤40% для снижения риска 
смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния 
вместе с ИАПФ (АРА) и БАБ. Однако, в рекомендациях обозначено, что 
«…отсутствуют убедительные доказательства улучшения выживаемости при 
использовании какого-либо специфического медикаментозного лечения у 
пациентов с СН и сохранной ФВ…», и предложено для лечения таких 
пациентов использовать те же подходы, что и для лечения больных с СН и 
сниженной ФВ ЛЖ. В исследовании «Treatment of Preserved Cardiac Function 
Heart Failure with an Aldosterone antagonist» (TOPCAT) отмечено достоверное 
снижение частоты госпитализаций из-за декомпенсированной СН у пациентов с 
СН и сохранной ФВ на фоне применения спиронолактона.
Интересные данные получены при анализе результатов опроса врачей о 
назначении больным ХСН диуретиков. Так, оказалось, что больше половины 
опрошенных, а именно 64,4%, назначают данную группу препаратов с 
профилактической целью. Вместе с тем в рекомендациях указано, что лечение 
мочегонными средствами начинают только при наличии клинических или 
инструментальных признаков застоя, а профилактическое применение этой 
группы препаратов является необоснованным, так как не доказано влияние 
диуретиков на прогрессирование ХСН. 
Как известно, при назначении диуретиков необходим обязательных 
контроль за рядом показателей, что, с одной стороны, позволяет судить об 
эффективности 
диуретической 
терапии, 
с 
другой, 
своевременно 
профилактировать развитие осложнений. Так, например, установлено, что 
стремительная 
дегидратация 
может 
приводить 
к 
гиперактивации 
нейрогормонов и «рикошетной» задержке жидкости в организме. Согласно 
результатам опроса 67% врачей при назначении диуретиков у своих пациентов 
контролируют суточный диурез, вес и уровень электролитов крови, 17% - 
только суточный диурез и вес больного, 13% - только вес больного и уровень 
электролитов крови, а 3% опрошенных не проводят контроль каких-либо 
показателей. Таким образом полученные данные свидетельствуют о 
недостаточном контроле необходимых показателей в 33% случаев. 

120 
Анализ мнения врачей о выборе диуретика для стартовой терапии ХСН 
показал, что 68% опрошенных для пациентов с ХСН II ФК с признаками застоя 
отдают предпочтение торасемиду, по 13% - гидрохлортиазиду и индапамиду и 
6% - фуросемиду. В исследовании «Torasemide in congestive heart failure» 
(TORIC), в котором сравнивалась эффективность торасемида и фуросемида у 
больных ХСН II-III ФК, именно торасемид доказал способность улучшать 
прогноз у этой категории больных, поэтому он обоснованно считается 
препаратом первого выбора в лечении пациентов с ХСН. 
Большой интерес вызвали результаты анализа ответов на вопрос о 
преимуществах «новых» петлевых диуретиков. Во время опроса 63% 
респондентов правильно выделили следующие преимущества торасемида по 
сравнению с фуросемидом: обеспечивает длительный плавный диурез, 
способствует уменьшению фиброза миокарда, реже вызывает гипокалиемию. 
Однако 26% врачей отметили, что торасемид не влияет на прогноз при ХСН, а 
5% считают, что торасемид чаще вызывает гипокалиемию. Ошибочные 
представления об эффектах торасемида определяют недостаточное его 
использование при ХСН в широкой терапевтической практике. 
При ответе на вопрос о тактике ведения пациентов с ХСН III-IV ФК, 
длительно применяющих диуретики, мнения врачей распределились 
следующим образом: 66,7% верно ответили, что в данной клинической 
ситуации необходимо назначить ингибитор карбоангидразы (ИКАГ), 16,7% 
продолжили бы терапию без изменений и столько же опрошенных считали 
необходимым временно отменить диуретик, что не соответствует современным 
представлениям об использовании диуретиков у больных с III-IV ФК ХСН. 
Известно, что ацетазоламид, повышая кислотность среды, восстанавливает 
активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении 
которых характерно развитие алкалоза, что обуславливает необходимость 
сочетания петлевых диуретиков и ИКАГ у больных ХСН. 
Заслуживают внимания и результаты анализа ответов врачей об 
особенностях торасемида немедленного и замедленного высвобождения. Так 
27,6% опрошенных ошибочно считают, что отсутствие пикообразного диуреза 
характерно для торасмида немедленного высвобождения. 63,8% опрошенных 
знают, что при применении торасемида пролонгированного высвобождения 
отсутствует пиковый диурез, который может привести к поражению почечных 
канальцев. Именно это свойство торасемида с замедленным высвобождением 
позволяет предотвратить ряд осложнений и добиться дополнительных 
клинических преимуществ в лечении ХСН. 
Полученные результаты свидетельствуют о несоответствии по ряду 
вопросов тактики ведения больных ХСН национальным рекомендациям, что, 
возможно, определяет недостаточную эффективность лечения этой категории 
больных и диктует необходимость проведения обучающих мероприятий для 
практикующих врачей. 

121 

жүктеу/скачать 1,26 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: