ПАТОМОРФОЛОГИЯ СЕРДЦА ПРИ КОМОРБИДНОМ ТЕЧЕНИИ

19 
Вместе с тем современная доказательная медицина не может обходиться лишь 
констатацией указанных фактов, так как, указывая лишь на наличие различий, 
они ничего не говорят об их величине. Для оценки последней используются 
другие подходы, в частности вычисление такого индекса, как «размер эффекта» 
по J. Cohen (Cohen's d effect size). Этот показатель в количественном 
выражении определяет силу изучаемого воздействия и при оценке групповых 
различий рассчитывается как частное разницы между двумя средними 
сравниваемых групп и общего стандартного (среднего квадратичного) 
отклонения. Принята следующая ориентировочная градация величины 
коэффициента Коэна (d’ C): незначительная – менее 0,20; малая – 0,20–0,49; 
средняя – 0,50–0,79; большая – 0,80 и выше. Важность применения d’C в 
научных медико-биологических работах подчеркивают многие авторы. 
Считается, что включение этого показателя в инструмент математической 
обработки данных укрепляет строгость исследования и придает больший вес 
проведенному анализу, сделанным выводам и предложенным рекомендациям. 
Говоря о силе воздействия коморбидности обеих кардиомиопатий на 
морфологию сердца на разных уровнях его организации можно полагать, что 
главное значение имеет устойчивость тех или иных структур к патогенному 
воздействию, так как оно одинаково для всех. Поэтому величина d’ C 
характеризует скорее не столько силу самого воздействия того или иного 
патогенного фактора, сколько степень индивидуальной чувствительности к 
нему структурных «мишеней». Важен также метод информационного анализа, 
определяющий диагностическую ценность отдельных характерных признаков 
заболевания. Он устанавливает информативность (I
х
) отдельного признака х, 
представленную 
в 
цифровом 
выражении 
и 
показывающую 
его 
диагностическую значимость среди прочих признаков. На основе описанных 
статистических методов нами разработан новый комплексный алгоритм 
исследования для интегральной оценки изучаемых признаков одновременно по 
трем различным характеристикам – лабильности, чувствительности и I
х
. 
Цель. Исходя из сказанного, цель настоящей работы – с помощью 
указанного алгоритма дать количественную характеристику патоморфологии 
сердца на разных уровнях его организации при коморбидном течении НКМП и 
ИКМП 
Материал и методы. В несколько этапов исследованы две группы 
наблюдений, верифицированных на аутопсии: группа I – 80 умерших 
психически больных (мужчин – 60, женщин – 20; возраст 16–77 лет) с НКМП; 
группа II – 27 умерших (мужчин 11, женщин 16; возраст 58–79 лет) с НКМП и 
выраженным коронарным атеросклерозом (коморбидная патология – НКМП 
плюс ИКМП). Изучены изменения сердца на макроскопическом (органном) 
уровне согласно собственному методу, разработанному для подобных 
исследований. Определялись следующие органометрические параметры: масса 
сердца (m) и его внешний объем без предсердий (V), коэффициент объема (К
о
), 
коэффициент левого желудочка (К
л
), масс-объемное отношение (МОС), индекс 
плотности миокарда (ИПМ). Затем проведено морфометрическое исследование 

20 
миокарда в 58 и 23 наблюдениях по группам соответственно. Для 
гистологического исследования парафиновые срезы образцов из различных 
отделов левого желудочка сердца окрашивались гематоксилином и эозином. 
Соответствующие объекты изучались в 10 разных полях зрения микроскопа 
при необходимых увеличениях. Объем различных структур миокарда 
определялся методом точечного счета, замеры проводились с помощью окуляр-
микрометра. Вычислялись такие показатели, как зона перикапиллярной 
диффузии (ЗПД), индекс Керногана (ИК), стромально-паренхиматозное 
отношение (СПО), частота интерстициального отека (ЧИО), удельный объем 
гипертрофированных (УОГК), атрофированных (УОАК) и дистрофичных 
(УОДК) кардиомиоцитов (КМЦ). Приведенные параметры характеризуют 
морфофункциональное состояние трех структурных компонентов миокарда: 
микроциркуляторного русла (МЦР) – ЗПД и ИК; стромы или внеклеточного 
матрикса (ВКМ) – СПО и ЧИО; сократительной паренхимы, то есть КМЦ – 
УОГК, УОАК и УОДК. В связи с тем, что М
х
того или иного параметра не 
показывает в полной мере динамику изменений его выраженности, то есть 
уровень лабильности, нами введен такой выполняющий эту задачу показатель, 
как индекс различия (М
Δ
), выраженный в процентах. Для нахождения М
Δ
устанавливается прирост (или убыль) средних суммарных величин М
х
в 
группах исследования относительно группы сравнения (в данной работе – 
групп II и I). При этом берутся абсолютные значения М
Δ
(без учета знака), так 
как последний показывает лишь вектор направленности изменений, а не их 
величину. Полученные значения М
Δ
ранжированы в порядке возрастания. При 
помощи компьютерного калькулятора автоматически проведен расчет d’ C. 
Информационный анализ выполнен по соответствующим формулам 
С. Кульбака. Заключительная часть работы представляет собой комплексный 
анализ итогов предыдущих ее этапов. Все результаты каждого этапа 
ранжированы в порядке возрастания их значений. Определено среднее значение 
рангов каждого показателя (М
р-г
) по трем ранговым рядам (М
Δ
, d’ C и I
х
), и на 
этом основании рассчитан их рейтинг (Rt). Этот интегральный индекс 
характеризует каждый показатель с трех различных сторон, одновременно 
учитывая его лабильность, чувствительность и I
х
. Для статистического 
обеспечения исследования использована компьютерная программа «Statistica 
6,0» с уровнем значимости различий 95% и более (p≤0,05). 
Результаты и обсуждение. Итоги исследования сердца на органном 
уровне позволяют отметить следующее. Все органометрические параметры 
сердца при коморбидной патологии в разной степени возрастают. При этом 
различия по группам четырех из шести изученных показателей статистически 
значимы. Другими словами, при развитии ИКМП на фоне НКМП существенно 
увеличивается m сердца и объем желудочков (подъем К
о
), причем с 
преобладанием расширения левого (нарастание К
л
), что не характерно для 
изолированной НКМП. Отмеченное выраженное увеличение ИПМ косвенно 
отражает прогрессирование патологических процессов, происходящих в ВКМ, 
что находит свое подтверждение при его микроскопическом исследовании. 

21 
Расчет и ранжирование М
Δ
в порядке возрастания дает такую картину: V, МОС, 
m, К
л
, К
о
, ИПМ. Чувствительность макроскопических параметров сердца к 
утяжелению патологии за счет присоединения ИКМП в целом невелика. 
Значения d’ C в четырех случаях соответствуют незначительной и малой 
степени «размера эффекта», в двух – средней. Ранжирование показателей по 
возрастающей величине полученных значений d’ C таково: V, МОС, m, К
о
, 
ИПМ, 
К
л
. 
Информационный 
анализ, 
проведённый 
относительно 
макроскопических параметров сердца (органный уровень) при коморбидном 
течении НКМП и ИКМП, показывает, что лишь половина показателей (m, К
о
и 
ИПМ) в какой-то степени информативна. При этом они ранжируются по 
возрастающему уровню I
х
в представленном порядке. В то же время такие 
показатели, как V, К
л
и МОС, в информационном плане не представляют какой-
либо ценности, так как их величины при коморбидной патологии либо 
существенно не отличаются от таковых в группе I, либо менее критического 
значения 0,5. Комплексный анализ изменений органометрических кардиальных 
параметров, наблюдающихся при коморбидной патологии, с определением их 
Rt по трем составляющим показывает, что первые три позиции занимают ИПМ, 
К
о
и К
л
. Таким образом, при развитии ИКМП на фоне НКМП наиболее 
существенные сдвиги происходят не на органном уровне, а на тканевом и 
клеточном, о чем свидетельствует лидерство такого показателя, как ИПМ, 
косвенно, но достаточно точно отражающего состояние ВКМ миокарда. Вместе 
с тем, в процессе ремоделирования сердца при рассматриваемой коморбидной 
патологии на первом плане стоят изменение со стороны объема полостей 
желудочков (нарастание их относительной доли в сравнении с объемом 
миокарда) и появление диспропорции в степени их дилатации, о чем 
свидетельствую высокиеRt показателей К
о
и К
л
. Морфометрическое изучение 
микроструктуры миокарда при развитии коморбидной патологии выявляет 
статистически значимые изменения всех количественных показателей. При 
этом подавляющее большинство из них увеличиваются, что отражает усиление 
микроциркуляторных нарушений, нарастание патологических процессов в 
ВКМ (прогрессирования миофиброза и интерстициального отека), а также 
расширение фракций атрофичных и дистрофичных КМЦ. Напротив, 
уменьшение величины УОГК документирует снижение способности КМЦ в 
условиях 
дефицита 
коронарного 
кровотока, 
наблюдающегося 
при 
формировании ИКМП, к проявлению компенсаторно-приспособительных 
реакций в виде клеточной гипертрофии, что достаточно характерно для 
морфологии изолированной НКМП. После определения значений М
Δ
изученных структурных показателей миокарда и ранжирования их по 
возрастающей получен следующий ряд признаков: ЧИО, СПО, ИК, УОАК, 
УОГК, УОДК, ЗПД. Он показывает, что при развитии коморбидной патологии 
максимальные патологические сдвиги наблюдаются со стороны МЦР и КМЦ. 
Определение «размера эффекта» коморбидности рассматриваемых заболеваний 
на структурные компоненты миокарда показывает, что шесть из семи 
изученных показателей обладают средней степенью чувствительности. 

22 
Особняком стоит УОГК, которому присущ противоположный вектор 
направленности эффекта (значение d’ C представлено отрицательным числом). 
Ранжирование величин d’ C в порядке возрастания позволяет расположить 
микроструктурные показатели миокарда в следующей последовательности: 
УОГК, ЧИО, ЗПД, ИК, УОДК, УОАК, СПО. Таким образом, при развитии 
ИКМП на фоне предсуществующей НКМП прежде всего страдает строма 
миокарда, а также КМЦ, в которых резко усиливаются атрофические и 
дистрофически-дегенеративные изменения. Проведенный информационный 
анализ микроструктурных изменений миокарда при сочетанном развитии 
НКМП и ИКМП не дает оснований для позитивных выводов. Шесть из семи 
изученных показателей демонстрируют отсутствие информационного значения, 
так полученные величины их I
х
представлены отрицательными числами. С 
помощью 
проведенного 
интегрального 
статистического 
анализа 
патоморфологических сдвигов изученных морфометрических параметров 
миокарда при коморбидной патологии установлено, что, согласно 
рассчитанному Rt, в тройку лидеров входят УОДК, а затем на равных ЗПД и 
УОАК. Другими словами, в целом при коморбидном течении обоих 
рассматриваемых 
заболеваний 
наиболее 
существенные 
изменения 
претерпевают такие структурные компоненты сердечной мышцы, как КМЦ и 
МЦР. 
Заключение. Таким образом, комплексное использование трех 
статистических методов изучения изменений органометрических показателей 
сердца, наблюдающихся в процессе его ремоделирования при развитии НКМП, 
позволяет дать их объективную интегральную характеристику одновременно 
по трем составляющим – лабильности, чувствительности и I
х
. Проведенное 
исследование показывает, что на органном уровне наиболее ценными в плане 
морфологической диагностики являются (в порядке возрастания) изменения К
л
, 
К
о
и ИПМ; на тканевом и клеточном уровнях – это ЗПД, УОАК, УОДК. 

жүктеу/скачать 1,26 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: