Методика исследования психического статуса, написание представления о больном Беседа с пациентом


Рекомендации по написанию психического статуса и представления о больном



бет2/27
Дата11.07.2023
өлшемі54,57 Kb.
#179401
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   27
Байланысты:
Документ Microsoft Word (2)

Рекомендации по написанию психического статуса и представления о больном
Написание психического статуса проводится после завершения беседы с больным. Психический статус должен быть описательным, без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач (в т.ч. преподаватель при проверке написанного Вами статуса), обратившийся к Вашим записям по этому клиническому описанию смог бы дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию.
Начинать написание психического статуса принято с описания состояния сознания больного, которое выражается в ориентировке в пространстве, ситуации, времени и собственной личности. Целесообразно продолжить описание статуса с тех сфер психической деятельности, информация от которых получается в основном через наблюдение, то есть с внешнего облика: поведения и эмоциональных проявлений. После этого следует переходить к описанию познавательной сферы, информация о которой получается в основном через расспрос и беседу.
Можно избрать любую последовательность при описании этих сфер психической деятельности, однако нужно соблюдать принцип: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано. При этом обозначать ту или иную сферу психической деятельности в тексте психического статуса не нужно, описание должно быть слитным, единым.
В психическом статусе Вы можете словами больного изложить анамнез его заболевания (субъективный анамнез), однако, без знания объективного анамнеза (полученного из беседы с родными больного и из медицинских сведений), делать предположения о нозологической психического расстройства больного нужно с осторожностью, взяв за основу лишь самые достоверные сведения.
После описания психического статуса необходимо перейти к написанию представления о больном. Здесь всё, что Вы наблюдали у больного, должно быть описано психопатологическими терминами и обосновано.
Представление о больном должно завершаться формулировкой диагноза. Диагноз должен вытекать из Ваших предшествующих рассуждений. Как правило, он состоит из двух частей – синдромального и нозологического диагноза.
Синдромальный диагноз – ведущий синдром в настоящее время. Можно указать два и более синдромов, обычно 1 синдром продуктивных расстройств и 1 синдром – негативных расстройств (если они есть).
Нозологический диагноз – название нозологической единицы, форма, вариант, тип течения болезни, стадия.
При отсутствии сведений, достаточных для установления нозологического диагноза (например, при первичном осмотре больного, который из-за выраженных расстройств психики не может сообщить каких-либо анамнестических сведений) может быть указан только синдромальный диагноз. Нозологический диагноз без указания синдрома является неинформативным и явно недостаточным!
Дифференциальный диагноз проводится с близкими по клиническим проявлениям заболеваниями. В процессе дифференциальной диагностики необходимо после тщательного анализа исключить состояния, сходные по своим клиническим проявлениям с заболеванием у изучаемого пациента.
В завершении Вам необходимо указать тактику лечения (обычно основывается на ведущем синдроме, однако при наличии известной причины заболевания возможно назначение этиотропного и патогенетического лечения) и заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
Для облегчения Вашей работы при написании представления о больном мы предлагаем Вам заранее подготовленную схему (использование не обязательно).




Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   27




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет