Стратегиялечения кардиогенного шока направлена на достижение соответствия функциональной способности сердечной мышцы и объёма циркулирующей крови (табл. 76).
Основные задачи лечения кардиогенного шока включают:
профилактика тромбоэмболии (антикоагулянтная, антиагрегантная терапия) по показаниям;
анальгезия и мембраностабилизирующий эффект.
Избыточный положительный хронотропный эффект, опасность возникновения аритмий и гипотензивного состояния ограничивают применение изадрина с целью увеличения сердечного выброса. Сердечные гликозиды обладают относительно слабым положительным инотропным эффектом.
При стабилизации гемодинамики можно назначить дигоксин в дозе насыщения 0,03-0,05 мг/кг в умеренном темпе насыщения – за трое суток (50 % в 1-е сутки в три приема, во 2-е и 3-и сутки – по 25 %) с переводом на поддерживающую дозу, составляющую 1/5 от дозы насыщения.
Таблица 76 Выбор препаратов при кардиогенном шоке
1. Снижение преднагрузки достигается:
а) введением диуретиков, которые уменьшают объёмы циркулирующей и внутрисердечной крови, снижают системное венозное и лёгочное венозное давление;
б) применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, приводящих к депонированию крови в периферических сосудах, снижению венозного притока к сердцу и уменьшению внутрисосудистого объема.
При этом данные группы лекарственных препаратов снижают системное и лёгочное венозное давление без существенного увеличения сердечного выброса (при значительном уменьшении преднагрузки сердечный выброс даже снижается).
Фуросемид (лазикс), 1 мг/кг в/в,
максимальная доза 10 мг/кг/сут.
Каптоприл в дозе 0,5 мг/кг/сут в 3 приёма
2. Добиться снижения постнагрузки можно введением вазодилататоров, действующих и на венозное, и на артериальное русло. Смешанный миотропный вазодилататор уменьшает пред- и постнагрузку, увеличивая мозговой и почечный кровоток.
Нитропруссид натрия 0,1 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС
3. Ударный объём возрастает в результате увеличения преднагрузки, снижения постнагрузки ЛЖ и увеличения сократимости миокарда. Увеличение сократимости миокарда у больных с левожелудочковой недостаточностью возможно с помощью в/в введения катехоламинов – допамина или добутамина. Доза и скорость в/в введения допамина зависит от задач терапии и подбирается индивидуально.
Дозозависимые эффекты допамина:
а) периферические сосудорасширяющие эффекты (повышает диурез);
Допамин 0,3 мл/кг/час, (1-2 мкг/кг/мин)
б) кардиостимулирующее влияние (увеличивает минутный объем крови);
в) сосудосуживающее действие.
Сердечный выброс увеличивают оба препарата, но допамин повышает системное артериальное давление, не изменяя или увеличивая давление в лёгочных капиллярах, в то время как добутамин, как правило, не изменяет системное артериальное давление, но снижает давление в системе лёгочной артерии. Следовательно, выбор препарата зависит от имеющихся у больного гемодинамических нарушений.
0,6 мл/кг в час, (3-5 мкг/кг/мин)
1,2 мл/кг в час (8-10 мкг/кг в мин)
4. Профилактика тромбоэмболии: растворимые в кишечнике формы ацетилсалициловой кислоты (АСК).
АСК в дозе 0,1 г/год жизни
5. Сохраняющиеся признаки отёка лёгких при стабилизации гемодинамики свидетельствуют об увеличении проницаемости мембран, что требует введения глюкокортикоидов с мембраностабилизирующей целью.
Дексаметазон 1 мг/кг или
преднизолон 5 мг/кг в/в
6. Для достижения анальгетического и седативного эффекта вводятся наркотические анальгетики.
