Оқу ауру тарихын жазу жоспары төлқұжаттық бөлігі
жүктеу/скачать 25,33 Kb.
|
Ауру тарихын жазу схемасы
|
ОҚУ АУРУ ТАРИХЫН ЖАЗУ ЖОСПАРЫ 1. Төлқұжаттық бөлігі. Тегі, аты, әкесінің аты, жасы және туған күні, айы, жылы, ауруханаға түскен күні және курацияның басталған күні, жолдаған мекеменің диагнозы, балжам диагноз, толық түрде берілген қортынды клиникалық диагноз: • Негізгі • Қосалқы • Асқынулары ІІ. Аурудың шағымдары. Маңыздылық реті бойынша (аурудың негізгі диагнозына сәйкес) беріледі. III.Ару шежіресі (анамнезі). Дерттің белгілері хронологиялық ізділікпен әртүрлі факторлардың әсерінің өзгеруін, оның ішінде емнің нәтижесінде, сипаттап көрсетіледі. IV.Өмір шежіресі (анамнезі). Өмір шежіресін жинау сатыларына сәйкес жүргізіледі. V. Объективті тексеру көрсеткіштері. Мүшелер мен жүйелерді объективті тексеру сатыларына сәйкес жазылады. VI.Болжам диагноз. Диагноз қысқаша шағымдарының, ауру және өмір шежірелерінің, объективті тексеру нәтижелеріне сүйеніп, негізделеді. Зерттеу және емдеу жоспары беріледі. Диагноз ауру тарихының алдыңғы бетіне шығарылады. VII. Лабораториялық және арнайы зерттеу-лердің, сонымен қатар жекелеген мамандардың, қортындылары. Берілген мәліметтер келтіріледі, олардың қорытындысы және бағалауы беріледі. VIII. Этиология мен патогенезі IX. Клиникалық диагнозды негіздеу X. Күнделіктер. Курациялық кезеңнің барлық күндеріне жазылады. Қысқаша объективті тексеру мәліметтері және жағдайының, белгілерінің толық динамикалық өзгерістерін көрсетеді. Объективті тексеру мәліметін жазғанда мүшелер мен жүйелер толық қамтылады. Күнделікті емі көрсетіледі. XI.ЭПИКРИЗДЕР. Ауруды курациялау аяқталады. Қысқаша төлқұжаттық және анамнездік мәліметтер келтіріледі. Қорытынды клиникалық диагноз (негізгі диагноз, қосалқы диагноз, асқынулары) толық негізделеді. Негізгі диагноз болып, осы ауруханаға емделу үшін жіберілген диагноз есептелінеді.Қосалқы диагноз этиологиялық және патогенетикалық тұрғыдан негізгі диагнозбен байланысты болмауы керек. Жүргізілген емнің негізділігіне, жүргізілген емнің мақсатына және тиімділігіне көңіл аударады. Дерттің болжамын құрастырады. Аяғында науқастың болашақта тексеру,емдеу, диспансерлік бақылау бойынша нақтылы ұсыныстар береді. Қорытынды диагноз толық түрінде ару тарихының алдыңғы бетіне, төлқұжаттық бөлігіне шығарылады. жүктеу/скачать 25,33 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|