Паспорт результатов функционального исследования вестибулярного
___ .„отппя и некотстых мозжечковых проб
Правая сторона
Тесты
Левая сторона
_
СО (субъективные ощущения)
+
Abs.
Sp Ny (спонтанный нистагм)
Sp Ny HS II
степени
Указательная проба
Обе руки слег- :
ка отклоняют-
ся вправо
Реакция спонтанного отклоне-
То же
ния рук
Поза Ромберга
Устойчив
Адиадохокинез
Нет
Походка с открытыми глазами
Выполняет
Выполняет Фланговая походка
Выполняет
Отр.
Прессорная проба
Отр.
Завершая осмотр больного, лечащий врач должен анализи-
ровать результаты исследований, выполненных ранее амбула-
торно или в других лечебных учреждениях (анализы, рентгено-
граммы, ЭКГ, аудиограммы, заключения консультантов, вы-
писки из истории болезни и т.д.). Наиболее значимые из этих
документов учитывают при установлении диагноза наряду
с
результатами исследований в стационаре.
Клинический диагноз.
Его устанавливают после совместного
осмотра больного лечащим врачом и заведующим отделением
и формулируют в соответствии с номенклатурой или общеп-
ринятой классификацией.
План обследования и лечения.
Его составляет лечащий врач
совместно с заведующим отделением при первом осмотре в
стационаре. В лечебных учреждениях Москвы в соответствии
с требованиями страховой медицины при планировании диа-
гностических и лечебных процедур необходимо учитывать ре-
комендации руководства "Медицинские стандарты стационар-
ной помощи" (Москва, 1997). При назначении дополнитель-
ных исследований, выходящих за рамки "стандартов", необ-
ходимо их обоснование в истории болезни.
В плане указывают необходимые общеклинические, биохи-
мические, рентгенологические и специальные функциональ-
ные (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, допплерография, ангиография и т.д.)
исследования, примененные оториноларингологические мето-
ды (аудиологические, вестибулометрические и т.д.); отмечают
необходимые консультации представителей смежных специ-
альностей, планируемое хирургическое лечение с указанием
метода анестезии.
65
Осмотр заведующего отделением.
Подтверждение клиничес-
кого диагноза, согласие с планом обследования и лечения
больного, дополнения.
Предоперационной эпикриз.
1. Указывают фамилию, имя и
отчество (ФИО), возраст больного, клинический диагноз, объ-
ективные признаки хирургического заболевания (например,
имеется выраженное искривление перегородки носа в костно-
хрящевом отделе с нарушением функции дыхания).
2.
Отмечают длительность болезни, частоту обострений, не
эффективность консервативного лечения. Приводят основные
данные лабораторных и функциональных исследований при
подготовке к операции.
3.
Определяют цель операции и основные ее этапы, пред
полагаемый метод анестезии, делают отметку об информиро
ванном согласии больного на операцию, о проведенной пси
хопрофилактической беседе, а также о том, что пациент пред
упрежден о возможных осложнениях операции. Обязательна
собственноручная подпись больного, для детей в возрасте до
15 лет — подпись родителей. Указывают фамилии хирурга и
ассистентов. Подпись врача-куратора. Подпись заведующего
отделением.
Если операцию планируют с участием анестезиолога, то до
оперативного вмешательства должна быть запись указанного
специалиста о состоянии больного и необходимой подготовке
к проведению наркоза.
Операция
(название, номер). Дата и время начала и оконча-
ния операции. Анестезия местная ... (или наркоз). Последова-
тельно отметить: разрез ... отсепаровка ... удаление ... вскрытие
... обнажение ... ревизия под микроскопом ... тампонада ...
наложение швов ... повязка ... Отметить кровопотерю ..., осо-
бенности патологического процесса, осложнения (если были),
состояние больного после выхода из наркоза и сразу после
, операции. Указать, какой материал направлен для патогисто-
логического исследования. Послеоперационный диагноз. На-
значения.
Подпись хирурга.
Подпись ассистента.
Все операции (назначения, результат, исход) контролирует
лично заведующий отделением, а при необходимости заведую-
щий кафедрой или его заместители.
Ведение дневника.
В первые 3 дня после операции в дневнике
лечащий врач делает развернутые записи, в тяжелых случаях
ведут ежедневные подробные дневники с записями дежурного
врача, отражающими динамику состояния больного в период,
когда лечащий врач отсутствовал. Записи в дневнике должны
содержать отметки лечащего врача о получении результатов
выполненных лабораторных и функциональных исследований
66
с трактовкой этих результатов. В дневнике лечащий врач также
должен обосновать все новые назначения.
Каждые 10 дней
обязательно оформляют
этапный эпикриз,
в
котором кратко отражают состояние больного, основные ре-
зультаты проведенного обследования и лечения (в том числе
хирургического), указывают план дальнейшего ведения боль-
ного.
Если больной нетрудоспособен в течение
30 дней
(с учетом
дней нетрудоспособности до поступления в стационар), то его
направляют на
клинико-экспертную комиссию (КЭК)
для оценки
обоснованности и необходимости дальнейшего продления
листа нетрудоспособности.
В случае, если нетрудоспособность длится
4 мес,
обязатель-
ным является направление больного на
медико-социальную экс-
пертную комиссию (МСЭК)
для решения вопроса о целесооб-
разности перевода его на инвалидность или возможности даль-
нейшего продления листка нетрудоспособности (при наличии
перспектив излечения).
Накануне перед выпиской заведующий отделением прово-
дит осмотр больного, оценивая его объективное состояние,
результаты хирургического лечения с указанием функций ЛОР-
органов, дает рекомендации по дальнейшему лечению по месту
жительства.
Выписной эпикриз.
Фамилия, инициалы, находился (лась) в
ЛОР-отделении с ... по ... г. по поводу ... (окончательный
диагноз) ... "..." ... 200 ... г. произведена операция ... под ...
анестезией ... (полное название операции). Операция и после-
операционный период без осложнений (указать особенности
хода операции, основные операционные находки, результаты
гистологического исследования, особенности послеоперацион-
ного периода). В настоящее время: кратко объективная картина
оперированного органа (например, умеренно выраженные ре-
активные явления) и функция (например, слух на правое ухо
до операции: ШР — у раковины; при выписке: ШР — 3 м).
Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблю-
дение отоларинголога районной поликлиники, рекомендовано
• •■ (число дней наблюдения, характер лечебных воздействий,
число дней домашнего режима).
Подпись лечащего врача.
Подпись заведующего отделением.
(Заместитель главного врача больницы по хирургии)
При выписке лечащий врач заполняет также
карту выбыв-
шего из стационара.
Человек, которому некогда поза-
ботиться о своем здоровье, подо-
бен ремесленнику, которому не-
когда наточить свои инструменты.
И. Мюллер
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
2.1.
Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух
В состав верхних дыхательных путей входят
нос, околоносо-
вые пазухи, глотка и гортань.
Hoc (nasus)
является начальной частью дыхательного аппа-
рата и представляет собой периферический отдел обонятель-
ного анализатора. В клинической анатомии нос принято делить
на
наружный и внутренний, или полость носа.
2.1.1.
Клиническая анатомия наружного носа
Наружный нос (nasus externus)
представлен костно-хрящевым
скелетом, имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной
основанием книзу (рис. 2.1). Верхняя часть наружного носа,
граничащая с лобной костью, называется
корнем носа (radix
nasi),
книзу он переходит в
спинку носа (dorsum nasi)
и закан-
чивается
верхушкой носа (apex nasi).
Боковые поверхности носа
в области верхушки подвижны и составляют
крылья носа (alae
nasi),
свободный их край образует
ноздри (nares),
Достарыңызбен бөлісу: |