Учебное пособие москва риор 2007
жүктеу/скачать 2,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Boykova N N - Oftalmologia
| Тема 17
61 При высоких (пузыревидных) отслойках сетчатки показаны разнообразные сложные склеропластические операции (рифление, наложение кругового шва, плом- бирование и др.), обеспечивающие полное закрытие де- фекта сетчатки. Следует отметить, что положительные результаты лечения составляют около 75% случаев. Нередко требуются повторные операции. Даже после успешных операций при отслойке сетчатки высокая ост- рота и нормальное периферическое зрение бывают не всегда. Однако операция показана даже для восстановле- ния минимального зрения.
ПАТОЛОГИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Колобома зрительного нерва встречается редко и имеет довольно четкую и характерную офтальмоскопи- ческую картину. На месте диска зрительного нерва всег- да определяется более или менее обширное углубление овальной формы с ровными пигментированными края- ми. Овал всегда в 2—3 раза больше самого диска. Сосу- дистый пучок может располагаться в самых разнообраз- ных участках диска или его колобомы. Острота зрения понижается в зависимости от локализации колобомы, может быть слепота, если полностью нарушен папилло- макулярный пучок в зрительном нерве. Колобомы часто сочетаются с другой патологией — колобомами сетчатки и сосудистой оболочки, микрофтальмом, микрокорнеей и др. Устранить колобому невозможно. Пигментация диска зрительного нерва характеризу- ется отложением глыбок пигмента на диске, и особенно в области сосудистой воронки, а также по ходу сосудов на диске. Функции глаза при пигментации диска чаще всего не нарушены. Лечению не подлежит. Гипоплазия зрительного нерва обусловлена врожден- ным недоразвитием ганглиозных клеток. Офтальмоско- пически проявляется в бледности и малых размерах дис- ка (в 2—3 раза меньше нормы), извитости сосудистого пучка, глубокой физиологической экскавации. Зрение может быть сохранено в различных пределах. Лечению не подлежит. Врожденный конус может располагаться в любом мес- те края диска зрительного нерва, а не только с височной стороны, как при миопии. С возрастом этот конус незна- чительно увеличивается. Острота зрения не нарушена. Клиническая рефракция может быть гиперметропичес- кая и эмметропическая. Лечению не подлежит. Друзы зрительного нерва представляют собой беле- соватые или желтоватые округлые разнокалиберные, одиночные или в виде колоний полупрозрачные образо- вания — бляшки, располагающиеся по краю, в центре диска, а также в перипапиллярной зоне. Друзы состоят из дегенеративно измененной глиозной ткани, гиалина, извести и др. Лечению не подлежит. Миелиновые волокна дают характерную офтальмо- скопическую картину, напоминающую «лисьи хвосты», которые веерообразно отходят от диска зрительного не- рва к сетчатке, прикрывая ее сосуды. Зрение обычно не страдает, но размеры слепого пятна увеличены. Врожденная атрофия зрительных нервов обнаружи- вается у новорожденных сравнительно рано по расши- ренным и почти не реагирующим на свет зрачкам, не координированным движениям глазных яблок, нистаг- му, косоглазию, отсутствию реакции слежения и фикса- ции. На глазном дне видны белые диски зрительных не- рвов с четкими контурами. Сосуды сетчатки резко суже- ны. Лечение местное и общее назначают после консуль- тации невропатологом. Оно направлено на улучшение трофики глаза.
зрительного нерва Воспалительный процесс зрительного нерва может захватывать различные его отделы. Различают: 1) неврит, когда в воспаление вовлекается и диск зри- тельного нерва; 2) ретробульбарный неврит — воспалительный про- цесс локализуется преимущественно за глазным ябло- ком, в него вовлекается аксиальный пучок нервных во- локон; 3) оптико-хиазмальный арахноидит — воспаление ин- тракраниальной части зрительного нерва. Причинами воспалительных заболеваний зрительно- го нерва могут быть воспалительные заболевания голов- ного мозга и его оболочек (менингит, арахноидит, абс- цесс мозга, энцефалит), бактериальные и вирусные ост- рые и хронические инфекции — грипп, туберкулез, сифилис, бруцеллез и др., болезни крови, нарушения обмена веществ (диабет, подагра), болезни почек; мест- ные очаги воспаления (болезни придаточных пазух носа, зубов, миндалин); воспалительные заболевания глаза (увеиты) и орбиты (флегмоны), а также повреждения глаз и орбиты. Проявления. В большинстве случаев воспалительный процесс захватывает не только оболочки нерва, но и его ствол. Происходят скопление экссудата в межвлагалищ- ном пространстве зрительного нерва, мелкоклеточная инфильтрация ткани, в дальнейшем пролиферация со- единительнотканных клеток, отек волокон, кровоизлия- ния в ткань нерва, а в исходе — атрофия и слепота. Лечение осуществляется, как правило, в условиях неврологического стационара невропатологом совместно с офтальмологом. Назначают антибиотики, сульфанила- миды. Применяют кортикостероиды внутрь и ретро- бульбарно. Показаны витамины группы В, салицилаты. С уменьшением острых явлений назначают сосудорас- ширяющие средства, а также биогенные стимуляторы.
Неврит — воспалительное заболевание зрительного нерва, клинически может протекать по-разному в зави- симости от выраженности воспалительного процесса. Офтальмоскопическая картина. При слабо выражен- ном воспалении диск зрительного нерва умеренно гипере- мирован, отмечается стушеваность его границ, артерии и вены несколько расширены. Более выраженный воспали- тельный процесс сопровождается резкой гиперемией дис- ка, границы его сливаются с окружающей сетчаткой. По- являются белые пятна в перипапиллярной зоне сетчатки и множественные кровоизлияния. Выстояние диска в стек- ловидное тело выражено незначительно. Клиника. Характерны быстрое и значительное паде- ние остроты зрения и изменение поля зрения. Степень понижения остроты зрения зависит от воспалительных изменений папилломакулярного пучка. Обычно отмеча- ется сужение поля зрения, которое может быть концент- рическим или более значительным в одном из участков. Появляются центральные и парацентральные скотомы. Сужение периферических границ поля зрения может со- четаться со скотомами. Характерно резкое сужение поля зрения на красный цвет, а иногда и полное отсутствие цветоощущения. При переходе неврита в атрофию диск бледнеет, артерии сужаются, экссудат и кровоизлияния рассасываются. Невриты различной этиологии могут протекать с ха- рактерными клиническими симптомами.
Причины. Одной из причин заболевания может быть рассеянный склероз. Очень характерно, что ретробуль- барный неврит при рассеянном склерозе может возни- кать неоднократно, зрение при этом резко падает, иногда до нуля, но затем под влиянием лечения восстанавлива- ется, так как атрофии зрительного нерва не наступает. Наблюдают и лечат таких больных невропатолог и оф- тальмолог. Клиника. Ретробульбарный неврит проявляется в первую очередь быстрым снижением остроты зрения. В поле зрения определяются выпадения в виде централь- ных и парацентральных скотом, очень часто расстраива- ется цветоощущение. Для ретробульбарного неврита характерно возник- новение болей в орбите при движении глазного яблока. Тема 17 62 Это связано с тем, что воспалительный процесс захваты- вает сухожильное кольцо, обильно снабженное чувстви- тельными нервными окончаниями, от которого начина- ются почти все мышцы глазного яблока. Офтальмоскопическая картина. На глазном дне явле- ния неврита выражены слабо, а могут и совсем отсут- ствовать. 172. Оптико-хиазмальный арахноидит Оптико-хиазмальный арахноидит возникает, когда воспалительный процесс мозговых оболочек охватывает зрительный нерв и хиазму. Патогенез. Оптико-хиазмальный арахноидит — экс- судативно-пролиферативный процесс с преобладанием гиперпластического компонента, образованием спаек паутинной оболочки, проводящих к формированию кист, заполненных серозной жидкостью. Такие изменения мо- гут приводить к нарушению циркуляции ликвора. Давление спаек и арахноидальных кист на хиазму имеет решающее значение в патогенезе зрительных рас- стройств (понижение зрения, изменения поля зрения хиазмального типа). Офтальмоскопические изменения диска могут быть незначительными и проявляться небольшой гиперемией и отеком. Нередко изменения в диске возникают в исхо- де процесса в виде его нарастающей атрофии. Неврит зрительного нерва, как правило, заканчива- ется его атрофией. Атрофия может быть частичной, ког- да нервные волокна в области очага воспаления гибнут не полностью и зрение сохраняется, и полной, когда волок- на гибнут и острота зрения равна нулю. Атрофия зритель- ного нерва при невритах наступает уже через несколько недель. Диск зрительного нерва становится белым, его контуры долго остаются неотчетливыми. Такая атрофия называется вторичной, в отличие от первичной, при ко- торой контуры диска с самого начала четкие, ровные. Клиника. Острая стадия заболевания начинается с вы- сокой температуры, недомогания, менингиальных явле- ний, рвоты, головной боли, выраженной светобоязни. Отмечаются снижение корнеальных рефлексов, спонтан- ный нистагм, повышение давления цереброспинальной жидкости, резкое снижение зрительных функций. Остро- та зрения в пределах сотых. В поле зрения — абсолютные центральные скотомы одного или обоих глаз. Иногда на- блюдается сужение височной половины поля зрения в со- четании с центральной или парацентральной скотомой. В хронической стадии заболевания постепенно ухуд- шаются зрительные функции, появляются разнообраз- ные изменения поля зрения: абсолютная или относи- тельная центральная скотома на одном глазу и сужение височной половины поля зрения на другом, концентри- ческое сужение периферических границ поля зрения сначала на красный, зеленый, затем на белый цвет.
нейропатия Причины. Заболевание возникает вследствие острого нарушения кровообращения в системе артерий, пита- ющих зрительный нерв. Чаще появляется у пожилых больных на почве спазма или имеет органический харак- тер (атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.). Клиника. В течение первых двух дней отмечается снижение зрения вплоть до светоощущения. В поле зре- ния появляются центральные скотомы, чаще же выпада- ет нижняя половина поля зрения, реже в поле зрения наблюдаются секторообразные выпадения. Офтальмоскопическая картина. В самом начале забо- левания глазное дно может быть без изменений, затем на 2-е сутки появляются ишемический отек диска зритель- ного нерва и ватоподобный отек сетчатки вокруг него. Артерии сужены, местами в отечной сетчатке (в области диска или вокруг него) не определяются. Область желто- го пятна не изменена. В последующем отек диска зрительного нерва умень- шается, диск становится более бледным, к концу 2—3-й недели заболевания наступает атрофия зрительного не- рва различной степени выраженности. Лечение. Срочная госпитализация. Лечение прово- дится совместно с терапевтом и невропатологом в тече- ние 1,5—2 месяцев. Назначают сосудорасширяющие для улучшения тро- фики зрительного нерва (атропина сульфат, эуфиллин, но-шпа, галидор, компламин), тромболитические пре- параты (урокиназа, фибринолизин, тромболизин) и ан- тикоагулянты (гепарин). Показано ретробульбарное введение растворов ат- ропина сульфата, дексазона, гепарина, урокиназы. Под конъюнктиву вводят фибринолизин, тромболизин; в/в — 40%-й раствор глюкозы 10 мл, 10%-й раствор на- трия хлорида 10 мл — дегидратационные средства — как рассасывающая терапия. В период развития отека диска зрительного нерва больным обязательно назначают диуретические сред- ства — диакарб, гипотиазид, фуросемид. 174. Застойный диск зрительного нерва Застойный диск зрительного нерва представляет собой отек невоспалительного генеза и в большинстве случаев обусловлен повышением внутричерепного давления. 63 237 Причины: объемные процессы в головном мозге, абс- цессы, гуммы, туберкуломы, паразитарные кисты (цис- тицеркоз), бывает при гидроцефалии, болезнях крови, опухолях и травме черепа и орбиты, гипертонической болезни и др. Застойный диск является, как правило, следствием задержки тканевой жидкости, оттекающей в нормальных условиях по зрительному нерву в полость черепа. При повышении внутричерепного давления зрительный нерв сдавливается у выхода его в полость черепа складкой твердой мозговой оболочки, возникает отек диска, уси- ливающийся венозным стазом. Клиническая картина — 5 стадий. Начальная стадия определяется гиперемией и стуше- ван ностью очертаний, нерезким отеком преимуществен- но назального края диска зрительного нерва. Позднее отек захватывает темпоральную зону, где проходит па- пилломакулярный пучок. Нарастание ведет к увеличе- нию диска, его проминенции, расширению и извитости вен, сужению артерий. Острота зрения в этой стадии, как правило, не изменена. Слепое пятно увеличено. Выраженная стадия сопровождается дальнейшим увеличением размеров диска и его проминенцией. Сосу- ды местами тонут в отечной ткани, вены значительно расширены и извиты, артерии узкие, появляются крово- излияния из расширенных вен, образуются белые очаги. Постепенно начинает снижаться зрение. Далеко зашедшая стадия проявляется резко выражен- ными застойными явлениями в диске и окружающей сетчатке. Диск может принимать такие размеры, что не умещается в поле зрения даже при расширенном зрачке, резко выстоит на 2—3 мм над уровнем сетчатки в виде гриба. Острота зрения значительно снижается, сужива- ется поле зрения. Если в этих стадиях причина процесса устранена, то возможно обратное развитие застойного диска и почти полное восстановление функций глаза. Предтерминальная стадия, или стадия субатрофии диска зрительного нерва, наступает при длительном су- ществовании застойного диска. Отек начинает умень- шаться, и диск зрительного нерва становится сероватым. Контуры его неотчетливые. Вены приобретают нормаль- ную ширину, артерии остаются узкими, кровоизлияния рассасываются. Острота зрения резко снижена, поле зре- ния значительно сужено. Терминальная стадия, или атрофия нерва, наступает в тех случаях, когда причина процесса не ликвидирована и лечение неэффективно. Изменения в зрительном нерве прогрессируют. Диск зрительного нерва становится бе- лым. Наступает полная слепота. Лечение направлено прежде всего на устранение при- чины, вызвавшей застойный диск (удаление опухолей мозга, лечение менингитов, арахноидитов, кровоизлия- ний в мозг и др.). В период обследования больного и перед операцией проводят дегидратационную терапию, которая способ- ствует уменьшению давления на нервные волокна зри- тельного нерва, предотвращает их атрофию. Назначают в/в вливания раствора глюкозы ежедневно, раствора кальция хлорида ежедневно; в/м — раствор магния суль- фата, раствор фуросемида по 2 мл 1 раз в 2 дня. Внутрь дают диакарб и др. Ретробульбарно вводят раствор декса- метазона. Лечение атрофии зрительных нервов, развившейся после образования застойного диска, проводится по об- щим принципам лечения этого заболевания (см. Атро- фия зрительного нерва). Показаниями к хирургическому вмешательству яв- ляются понижение остроты зрения до 0,4 и более, про- грессирующее сужение поля зрения, резко выраженное сужение поля зрения даже при хорошей остроте зрения, начинающаяся атрофия зрительного нерва. 175. Атрофия зрительного нерва Атрофия зрительного нерва характеризуется снижени- ем зрительных функций, побледнением диска зритель- ного нерва и сужением артерий сетчатки. Причины. Атрофия является следствием различных патологических процессов в зрительном нерве и сетчатке (воспаление, дистрофия, отек, нарушение кровообраще- ния, сдавление зрительного нерва и его повреждения), заболеваний центральной нервной системы (опухоли головного мозга, абсцессы, менингит, сифилитические поражения, рассеянный склероз), гипертонической бо- лезни, атеросклероза, интоксикаций, наследственных причин. Патоморфология. При атрофии зрительного нерва происходит деструкция нервных волокон, замещение их глиозной и соединительной тканью, облитерация капил- ляров, питающих зрительный нерв, в результате чего на- блюдается его истончение. Классификация атрофии зрительного нерва По состоянию границ диска: первичная, или простая атрофия зрительного нерва (границы диска четкие), и вторичная (послевоспалительная или послезастойная) атрофия зрительного нерва (границы диска смазаны). По степени сохранности функций: частичная и пол- ная. По динамике патологического процесса: стационарная и прогрессирующая. По локализации поражения: односторонняя и двусто- ронняя. Клиническая картина атрофии всегда характеризуется расширением зрачков и почти полным отсутствием их реакции на свет, отсутствием слежения и фиксации. Взгляд у таких больных «блуждающий». При офтальмоскопии атрофия зрительного нерва проявляется прежде всего побледнением диска и суже- нием артериальных сосудов. Побледнение диска зри- тельного нерва зависит от интенсивности атрофии. Снижение зрения обусловлено локализацией про- цесса. При поражении папилломакулярного пучка могут наблюдаться незначительные изменения в макулярной области сетчатки — крапчатость, мелкие глыбки пигмен- та, светлые мелкие очажки (вторичная дегенерация ма- кулярной зоны сетчатки); значительно понижается ост- рота зрения. Если поражаются периферические волокна зрительного нерва, то острота зрения может понизиться незначительно, ухудшается в основном периферическое зрение. Диагностика атрофии зрительного нерва обычно не представляет затруднений. Однако незначительное по- бледнение (особенно височной половины диска зритель- ного нерва) можно спутать с его нормальным состояни- ем. В таких случаях точной диагностике помогает тща- тельное исследование зрительных функций. Особенно важными являются результаты периметрии (с исполь- зованием белых и цветных объектов), краниографии (с обязательным прицельным снимком турецкого седла черепа), электрофизиологических и флюоресцентно-ан- гиографических исследований.
Так как атрофия зрительных нервов является не са- мостоятельным заболеванием, а последствием различ- ных патологических процессов в организме человека, вовлекающих в этот процесс зрительный путь в разных его отделах, то лечение следует проводить с учетом и в зависимости от этиологии основного заболевания. Необходима консультация с невропатологом, тера- певтом и отоларингологом, так как симптом атрофии зрительного нерва может быть одним из первых симпто- мов начинающегося внутричерепного патологического процесса. При этом, как правило, необходимо проведе- ние рентгенографии черепа. Лечение пациентов с атрофией зрительных нервов должно быть начато как можно раньше; чем больше вре- мени прошло с момента заболевания до начала лечения, тем менее благоприятен прогноз. Принципы лечения. Направлено лечение на уменьше- ние остаточных явлений отека и воспалительной ин- фильтрации зрительного нерва, усиление кровообраще- ния и улучшение трофики нерва, стимулирование жиз- недеятельности сохранившихся, а также находящихся в стадии парабиоза нервных волокон. Терапевтический эффект достигается медленно и не во всех случаях. •
вания, вызвавшего атрофию зрительного нерва. •
ют ретробульбарно: раствор атропина сульфата, рас- твор дексаметазона, раствор преднизолона, фибри- нолизин (1000 ЕД) в сочетании с гепарином (500 ЕД), на курс лечения 8—10 инъекций; растворы папавери- на гидрохлорида, трентала, компламина. •
вводят раствор эуфиллина, раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. 64 237 •
зола, компламина, трентала. •
2 , В 6 ,; лидазу; це- ребролизин; раствор фосфадена. •
вводят стекловидное тело; биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС и др.). •
никошпан, глутаминовую кислоту, рибоксин, прозе- рин, трентал, ноотропил, кавинтон. •
тивно в начальной стадии развития атрофии); эндо- назальный электрофорез но-шпы. 177. Токсическая дистрофия зрительного нерва Поражение зрительного нерва при алкогольно-табач- ной интоксикации развивается в результате хронического злоупотребления крепкими спиртными напитками и ку- рения крепких сортов табака. Расстройство зрения наступает постепенно и проте- кает по типу ретробульбарного неврита обоих глаз, но разной степени выраженности. Сначала появляется зату- манивание зрения, затем острота зрения понижается. В дальнейшем возникает центральная скотома в виде го- ризонтального овала. Офтальмоскопия. На глазном дне отмечается поблед- нение височных половин дисков зрительных нервов, границы дисков зрительных нервов четкие. Лечение. Полное воздержаниеотупотребления спирт- ных напитков и курения. Внутрь и парентерально назна- чают витамины группы В, в/в — 40%-й раствор глюкозы с аскорбиновой и никотиновой кислотой, сосудорасши- ряющие препараты. Поражение зрительного нерва при метил алкогольной интоксикации. Атрофия зрительного нерва развивается после отравления метиловым спиртом. Клиника. Через несколько часов после приема спирта на фоне общих признаков отравления появляются нару- шения аккомодации и расширение зрачков; зрачки слабо реагируют на свет. Глазное дно в начале заболевания обычно нормальное, иногда отмечают небольшой отек дисков зрительных нервов. Резко снижается острота зре- ния, возникает центральная скотома. В последующем развивается атрофия зрительных нервов с резким сниже- нием зрения вплоть до слепоты. Лечение: * Первая помощь: больному промывают желудок, дают солевые слабительные, производят повторные це- |