Патофизиология органов пищеварения
Образование желчи и синдром холестаза
жүктеу/скачать 5,36 Mb.
|
Патофизиология органов пищеварения
| Образование желчи и синдром холестаза
Желчь представляет собой изоосмотичную плазме жидкость, состоящую из воды, электролитов и органических веществ (желчных кислот, фосфолипидов, холестерина, билирубина). Желчные кислоты (или их соли) являются основным органическим компонентом желчи. Желчные кислоты поступают в желчь из двух источников: (1) первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая), которые синтезируются из холестерина в печени; (2) вторичные желчные кислоты (дезоксихолевая, литохолевая и урсодезоксихолевая) образуются под действием бактерий кишечника из первичных желчных кислот. Сами желчные кислоты состоят из двух важных компонентов, которые и определяют их физиологические и физико-химические свойства: (1) стероидного ядра с гидроксильными заместителями; (2) алифатической боковой цепи (рис. 7-4). Рис. 7-4. Структура желчной кислоты. Желчные кислоты состоят из двух компонентов — ядра с гидроксильными окончаниями и алифатической боковой цепочкой. На рисунке холевая кислота показана как пример трехгидроксильной кислоты (3-, 7-, 12-ОН ). Другими примерами являются желчные кислоты, содержащие дезоксихолат (З-, 12-ОН), хенодезоксихолат (З-, 7-ОН) и литохолат (3-ОН) У большинства млекопитающих первичные желчные кислоты содержат от трех до семи гидроксильных заместителей, число которых влияет на их водорастворимость (гидрофильность). Вскоре после образования первичные желчные кислоты подвергаются модификации в области терминальной карбоксильной группы. Это происходит во время печеночной фазы кишечно-печеночной циркуляции вторичных желчных кислот и конъюгации их с глицином или таурином. Наличие гидрофильного (гидроксильные компоненты и амидные связи алифатической боковой цепи) и гидрофобного (стероидное ядро) компонентов позволяет конъюгированным молекулам желчных кислот выступать в роли амфотерного соединения. Это дает им возможность формировать мицеллы (полимолекулярные агрегаты) выше критической мицеллярной концентрации. В свою очередь, молекулы желчных кислот способны растворять другие амфотерные вещества (холестерин, фосфолипиды) с образованием смешанных мицелл. Эта детергентоподобная роль желчных кислот важна для стабилизации физико-химического состояния желчи, переваривания и всасывания жиров. Синтез желчных кислот из холестерина регулируется по механизму отрицательной обратной связи, хотя природа регуляции на молекулярном и биохимическом уровнях еще до конца не выяснена. Микросомальное 7-гидроксилирование холестерина является критическим этапом в синтезе желчных кислот. Хенодезоксихолиевая кислота, используемая для растворения камней желчного пузыря, подавляет синтез желчных кислот и тем самым способствует повышению уровня холестерина крови. При использовании же урсодезоксихолевой кислоты таких изменений не наблюдается даже при длительном лечении. Образование желчи проходит как на синусоидальной, так и на канальцевой поверхности мембраны гепатоцитов и является как интрацеллюлярным, так и парацеллюлярным процессом. В отличие от гломерулярной фильтрации в почках, которая протекает пассивно под действием гидростатических сил, в процессе образования желчи происходит активный перенос органических и неорганических компонентов в просвет канальцев и пассивный транспорт воды. Таким образом, процессы секреции желчи сходны с процессами секреции в ацинусах поджелудочной железы, эпителии почечных канальцев. Образование канальцевой желчи можно разделить на два типа (рис. 7-5): (1) желчеобразование, зависимое от секреции желчных кислот, определяемое как отношение количества выделившейся в канальцы желчи к количеству секретируемых солей желчных кислот; (2) желчеобразование, независимое от секреции желчных кислот, которое может быть представлено как активная секреция неорганических электролитов и других веществ и отражено на графике в виде y-пересечения этой линии. Другими словами, связанное с секрецией кислот желчеобразование представляет собой скорость потока желчи, зависящей от наличия в желчных канальцах осмотически активных желчных солей, а несвязанное с секрецией кислот желчеобразование — при отсутствии солей желчных кислот. Отношение скорости образования желчи и образования солей желчных кислот имеет нелинейный характер при небольших количествах выделяемой желчи и не может соответствовать линейной зависимости, показанной на Рис. 7-5. Поэтому оба вида желчеобразования должны рассматриваться как взаимосвязанные показатели образования желчи. Нарушение образования желчи называется холестазом. Последовательность возникающих патологических, физиологических и клинических проявлений холестаза зависит от вызвавшей его причины. При морфологическом исследовании материала гепатобиопсий желчь выявляется в канальцах перицентральных гепатоцитов, отмечается дилатация канальцев, а при исследовании ультраструктуры выявляется снижение количества микроворсинок. Холестаз можно определить как функциональный дефект образования желчи на уровне гепатоцита (внутрипеченочный холестаз), а также как органические или механические нарушения секреции и оттока желчи (внепеченочный холестаз). Наиболее частые причины внутри-и внепеченочного холестаза приведены в табл. 7-2. Существует несколько механизмов, играющих важную роль в патогенезе внутрипеченочного холестаза: нарушение и повреждение функции синусоидальной мембраны; нарушение функций внутриклеточных органелл гепатоцитов; повреждение и нарушение функций канальцевой мембраны. Таким образом, не существует единого механизма холестаза в различных клинических ситуациях, а многочисленность механизмов может приводить к различным расстройствам. Клинически холестаз характеризуется повышением в крови уровня многих веществ, включая билирубин, соли желчных кислот, холестерин, которые в норме секретируются в желчь. При биохимическом анализе крови при холестазе наблюдается непропорциональное повышение активности щелочной фосфатазы и концентрации билирубина параллельно с изменениями уровня аминотрансфераз, о которых речь пойдет ниже. Рис. 7-5. Схематичное представление компонентов выделения желчи. Желчеобразование, связанное с секрецией желчных кислот, желчеобразование, независимое от секреции желчных кислот. (По: Moseley R. H., Bile secretion. In: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang C., Powell D. W., Silver-stein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 387.) Таблица 7 — 2. Дифференциальная диагностика при холестатическом синдроме
жүктеу/скачать 5,36 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|