Патофизиология органов пищеварения
Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта
жүктеу/скачать 5,36 Mb.
|
Патофизиология органов пищеварения
Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного трактаСуществует множество причин кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Кровотечение развивается по одному из двух первичных механизмов: 1. Нарушение целостности слизистой оболочки, приводящее к обнажению глубоких сосудов, их эрозии. Например, кровотечение из язвы желудка, кровотечение из кишечника при инфекционных или идиопатических процессах, из тонкой и толстой кишки при ишемии. 2. Разрыв сосуда при резком повышении в нем давления и обширном повреждении стенки кишки. Например, кровотечение из дивертикула, повреждение Dieulafoy (разрыв эктатически расширенного сосуда подслизистого слоя желудка). Клиническая картина кровотечения зависит от его остроты и локализации. Скрининговое обследование больных с хроническим кровотечением выявляет железодефицитную анемию, кровь в стуле. При более тяжелых случаях хронического кровотечения наблюдаются анемия, бледность кожных покровов, слабость, одышка, ангинозные боли. При остром кровотечении клиническая картина очень яркая. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно проявляется рвотой с кровью, причем при свежем кровотечении рвотные массы окрашены в красный цвет, а при повторных — в цвет "кофейной гущи". Мелена представляет собой черный, кашицеобразный либо твердый, зловонный стул. Его темная окраска обусловлена распадом гемоглобина и служит маркером кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта либо из правых (восходящих) отделов поперечно-ободочной кишки (необходимо учитывать, что черное окрашивание стула возможно при приеме висмута и препаратов железа). Гематошезия — это выделение неизмененной крови из прямой кишки со стулом, которое служит показателем кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Если имеет место гематошезия при установленном в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта источнике кровотечения, то это свидетельствует о том, что кровотечение — массивное. При осмотре больного с кровотечением необходимо быстро оценить тяжесть его состояния. Возбуждение, бледность, понижение артериального давления, тахикардия, как правило, свидетельствуют о развитии шока. В этом случае требуется немедленное заместительное переливание жидкости. У больных с выраженным кровотечением вместо тахикардии может наблюдаться брадикардия, развивающаяся вследствие усиления, эффекта блуждающего нерва на сердце. Шок наступает при потере 40 % объема циркулирующей крови. В случае отсутствия выраженной гипотензии наличие ортостатических проявлений позволяет заподозрить кровотечение: снижение артериального давления на 10 мм рт. ст и более при изменении положения тела (переход в вертикальное положение) свидетельствует о снижении объема циркулирующей крови на 20 %. В случае острого кровотечения важно обеспечить внутривенный доступ, а при признаках шока и продолжающемся кровотечении лучше всего иметь доступ к центральным венам. Необходимо немедленно определить гематокрит, количество тромбоцитов, факторы свертывания крови, группу крови и сразу начинать введение замещающих растворов (физиологического 0.9 % раствора натрия хлорида) пока не появится возможность вводить препараты крови или цельную кровь, поскольку при шоке организм в первую очередь страдает от снижения перфузионного давления, а йе от недостаточного поступления кислорода к органам. При остром кровотечении уровень гематокрита слабо отражает реальный объем кровопотери, т. к. гематокрит — это выраженное в процентах соотношение суммарного объема эритроцитов к общему объему крови. Поэтому величина гематокрита снизится лишь после восстановления объема циркулирующей жидкости. Это восстановление начинается сразу же за счет внесосудистой жидкости, но полностью объем циркулирующей крови восстанавливается через 24-48 ч. Таким образом, при диагностике кровопотери артериальное давление, пульс, видимые признаки кровотечения более достоверны, чем лабораторные тесты. Гематокрит точно отражает степень анемии при хронической кровопотере, но более достоверными критериями хронического кровотечения являются величина недостаточности железа, определяемая по содержанию его в сыворотке крови, и микроцитарный индекс. Необходимость проведения гемотрансфузии зависит от возраста больного, наличия у него сердечно-легочной патологии, продолжения или прекращения кровотечения. У больных без сопутствующей патологии гематокрит необходимо поддерживать на уровне 30 % у пожилых и 20 % у молодых людей. Для принятия решения о проведении гемотрансфузии при продолжающемся кровотечении, нельзя ориентироваться только на величину гематокрита. Необходимо учитывать наличие рвоты с кровью, крови в назогастральном аспирате, гематошезии. В связи со значительным увеличением объема плазмы крови после трансфузии уровень гематокрита оказывается ниже реального значения. жүктеу/скачать 5,36 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|