Передняя брюшная стенка, лапаротомии
жүктеу/скачать 2,84 Mb.
|
Топографическая анатомия (1)
| ВВЕДЕНИЕ
Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний малого таза является сложной проблемой. Это обусловлено трудностью установления причин возникновения заболевания, сложностью диагностики точной локализации гнойного очага и его распространенности в пределах клетчаточных пространств таза. Клетчаточные пространства, органы, сосудистые и нервные образования подбрюшинного этажа по окружности ограничены кольцом костей таза, покрытых массивом мышц, а снизу промежностью. Поэтому для хирурга крайне важно знание деталей топографии клетчаточных пространств малого таза. Главной целью данного пособия является помощь студентам в расширении знаний об особенностях топографии клетчаточных пространств малого таза и доступа к ним при их дренировании. Этиологические факторы развития гнойно-воспалительных заболеваний таза. Гнойное воспаление тазовой клетчатки может обуславливаться проникновением инфекции различными путями. Самыми распространенными путями для ее внедрения является для ее внедрения являются послеоперационный раневой канал и раневой канал, возникающий при открытых ранениях холодным и огнестрельным оружием, острыми предметами, а также при открытых повреждениях таза, вызванных травмой. Из внутренней среды организма инфекция может проникнуть в клетчаточные пространства таза при воспалительном заболевании любого из его органов, а также костной основы таза (остеомиелиты таза, седалищной и лобковой костей, тазобедренного сустава). Благоприятные предпосылки для развития флегмон создаются при закрытых переломах костей таза с повреждением внутренних органов. Этому обычно способствуют обширные гематомы, распространяющиеся по клетчаточным пространствам, и проникновение в них инфекции из полостей поврежденных органов. Причиной развития флегмон могут послужить тромбофлебиты таза и гнойные лимфадениты. При этом в возникновении последних могут сыграть существенную роль абсцессы, фурункулы, гноящиеся ссадины, локализующиеся на нижних конечностях, в области промежности, на наружных половых органах, ягодицах и нижней половине передней стенки живота. Нередко инфицирование клетчаточных пространств таза осуществляется в результате гнойных затеков из забрюшинного пространства, из ягодичной области и промежности, из тазобедренного сустава, из поясничной области при остеомиелитических поражениях поясничных позвонков. В клетчаточные пространства таза инфекция может попадать при гнойно-воспалительных заболеваниях полости брюшины и плевры (метастатическим путем). Однако, при определении исходных пунктов проникновения инфекции в клетчаточные пространства таза хирург должен иметь четкое представление и о топографии гнойного очага, которая предопределяется синтопией органов и тканей таза. Хирургическая анатомия таза. Костно-связочная основа таза Костную основу таза составляют сочлененные между собой две тазовые кости, крестец и копчик. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей, сращение которых в единую кость происходит у девочек в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - к 15-17 годам, образуя лобковый симфиз. С крестцом они соединяются при помощи подвздошно-крестцового сустава. Крестец соединяется с копчиком –крестцово-копчиковым сочленением. Каждое из этих соединений имеет свой хорошо развитый связочный аппарат. Сочленения тазовых костей являются практически неподвижными, только копчик может смещаться по фронтальной оси на 1,5-2см, что имеет большое значение в родовом акте. Таз подразделяется на большой и малый. Границей между ними является терминальная линия, которая проходит от мыса по крестцовой и подвздошной частям дугообразной линии к лобковому гребню и дальше к симфизу. Этажи таза. Полость малого таза подразделяется на три этажа: брюшинный, подбрюшинный, подкожный (промежность). Брюшинный этаж ограничивается условной плоскостью, проходящей через верхнюю апертуру малого таза, снизу –листком брюшины, заходящим в полость малого таза и покрывающим тазовые органы. У мужчин этот листок брюшины образует поперечную пузырную складку. Затем он покрывает дно, частично боковые и заднюю стенки мочевого пузыря, внутреннюю поверхность семявыносящих протоков. Далее, направляясь кзади, брюшина переходит на прямую кишку и по ней поднимается к верхней апертуре таза. В результате этого перегиба образуется прямокишечно-пузырное углубление, ограниченное с боков прямокишечно-пузырными складками, которые натянуты в переднезаднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. В толще этих складок заложены прямокишечно-пузырные связки, состоящие преимущественно из коллагеновых и гладкомышечных волокон. В прямокишечно-пузырном углублении могут располагаться большой сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, реже поперечно-ободочная кишка, червеобразный отросток(при его тазовом расположении) или слепая кишка с червеобразным отростком. Однако дно прямокишечно-пузырного углубления, представленное в виде щели, внутренними органами не заполняется. Это углубление может служить местом скопления выпота и гноя. Если между брюшиной, образующей данное углубление, и петлями тонкой кишки образуются спайки, то гнойный очаг осумковывается, и со временем может прорваться в мочевой пузырь или прямую кишку. При переполненном мочевом пузыре дно прямокишечно-пузырного углубления располагается на 8-9см выше заднепроходного отверстия. При опорожненном мочевом пузыре это расстояние сокращается до 4-6см. Эту особенность стоит учитывать при дренировании прямокишечно-пузырного углубления. У женщин в брюшинном этаже полости малого таза, кроме мочевого пузыря и прямой кишки, располагаются матка, маточные трубы, яичники, задний свод влагалища (высотой до 1-2см). Брюшинный этаж у женщин из-за наличия матки имеет три углубления: поперечно-пузырное, пузырно-маточное, и прямокишечно-маточное. Последнее является самым глубоким и также, как у мужчин не заполняется кишечными петлями. В нем обычно скапливается кровь после разрыва маточной трубы при внематочной беременности, а также выпот и гной, попадающие сюда из брюшной полости. В пузырно-маточном углублении у женщин залегают большой сальник и кишечные петли. При развитии гнойно-воспалительного очага в предпузырном клетчаточном пространстве с прорывом в брюшную полость сальник может образовывать сращение с мочевым пузырем и тем самым явиться преградой для проникновения гноя в задние отделы таза. Подбрюшинный этаж ограничен сверху брюшиной, снизу верхней фасцией диафрагмы таза. В нем располагаются: у мужчин внебрюшинная часть мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки, тазовая часть мочеточников; у женщин –аналогичные отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, шейка матки, верхняя часть влагалища(за исключением заднего свода). Внутренние органы в этом этаже таза окружены соединительнотканными футлярами, разграничивающими клетчаточные пространства, в которых нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы. Подкожный этаж таза представлен мягкими тканями, наружными мочеполовыми органами и конечным отделом кишечной трубки, составляющие в комплексе емкое анатомическое понятие –промежность. Спереди –она ограничена нижними ветвями лобковых и седалищных костей, в нижнебоковых отделах –седалищными буграми и крестцово-бугорными связками, сзади крестцом и копчиком, сверху –верхней фасцией тазовой диафрагмы, снизу –кожными покровами. Промежность . Имеет вид ромба, подразделяется на два треугольника: мочеполовой и прямокишечный. В пределах мочеполового треугольника наиболее поверхностно располагаются наружные мочеполовые органы, а глубже поверхностные мышцы половых органов (луковично-губчатая, седалищно-пещеристая и поперечная поверхностная мышца промежности). Следующим слоем этого треугольника является мочеполовая диафрагма. Она образована глубокой поперечной мышцей промежности, наружным сфинктером мочеиспускательного канала у женщин, а также покрывающими их листками промежностной фасции. В прямокишечном треугольнике как у мужчин, так и у женщин располагаются прямая кишка с ее наружным сфинктером, жировое тело седалищно-прямокишечной ямки и начальная часть срамного сосудисто-нервного пучка. Она образована копчиковой мышцей и мышцей, поднимающей задний проход, которые сверху и снизу покрываются тазовой фасцией. Размеры прямокишечного треугольника у женщин значительно больше, а заднепроходное отверстие смещено несколько кпереди. ФАСЦИИ ТАЗА Клетчаточные пространства в основном сосредоточены в подбрюшном этаже малого таза и отграничены соединительнотканными пластинками тазовой фасции и около органными фасциальными футлярами. Ход фасций таза сложен и обусловлен особенностями их развития. Образование фасций таза происходит из рыхлой соединительной ткани, которая наполняет полость таза в ранние стадии эмбрионального развития. В дальнейшем из этой ткани формируется фасциальные пластинки вокруг органов (висцеральный листок), на стенках таза(париетальный листок). Париетальная фасция наиболее выражена на поверхностях внутренней запирательной мышцы и тазовой диафрагмы. Запирательная фасция на середине одноименной мышцы образует утолщение, которое находится между симфизом и седалищной остью. Кроме того, данная фасция образует две продольные связки, отграничивающие органы таза от боковых стенок, между симфизом и мочевым пузырем у женщин и между симфизом и предстательной железой –у мужчин. Между предстательной железой и прямой кишкой образуется второе утолщение фасции в виде промежностно –брюшинного апоневроза(Денонвилье), которое тянется от дна брюшинного мешка(Дугласово пространство) до тазовой диафрагмы. В клетчатке подбрюшинного этажа имеются еще соединительнотканные футляры для органных сосудов и нервов. В толще этих образований располагается рыхлая соединительная ткань, которая является связующим звеном между пристеночными и висцеральными клетчаточными пространствами таза. Клетчаточные пространства малого таза. Клетчаточные пространства являются основными местами локализации гнойно –воспалительных процессов, хотя те могут развиваться в костях, мышцах и фасциально-связочном аппарате таза. Клетчаточные пространства малого таза подразделяются на пристеночные и органные(висцеральные). К пристеночным относятся: предпузырное, два боковых и позадипрямокишечное пространство. К органным –около пузырное, позадипузырное, параметральное(у женщин) и околопрямокишечное. Пристеночные пространства. Предпузырное клетчаточное пространство ограниченно спереди симфизом и ветвями лонных костей, верхнепередней частью запирательной фасции, внизу –диафрагмой таза, с боков –лобково –простатическими связками, сзади –передним листком предпузырной фасции. В верхнем направлении данное пространство переходит на переднюю стенку живота, где оно имеет следующие границы: спереди –поперечная фасция, сзади –предпузырная, по бокам –фасциальные отроги из влагалища пупочных артерий. В предпузырном клетчаточном пространстве кроме клетчатки располагается пузырное и простатическое венозные сплетения и верхние артерии мочевого пузыря. В связи с этим гной из тазовой части предпузырного клетчаточного пространства может распространятся на переднюю стенку живота вплоть до пупочного кольца(восходящий абсцесс Зингера). Не случайно в английской и амереканской литературе предпузырное пространство называется пузырно –пупочным. Предпузырное клетчаточное пространство клинически считается замкнутым и развивающийся в нем гнойный очаг продолжительное время никуда не распространяется. Но, как указывают В.В.Кованов и Т.И.Аникина (1961), со временем гнойные затеки могут проникать: в боковое клетчаточное пространство(по ходу пузырных сосудов); на бедро(по ходу бедренного канала, но редко); в околопузырное висцеральное пространство(после нарушения целостности предпузырной фасции); в предбрюшную клетчатку(после разрыва фасциального футляра мочевого пузыря); в брюшную полость( после нарушения целостности фасциального футляра мочевого пузыря и брюшины). Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между фасциальным футляром прямой кишки и париетальной фасцией, покрывающей крестец и грушевидные мышцы. С боков оно ограничено отрогами фасциального футляра прямой кишки, которые направляются к крестцово-подвздошному сочленению. Нижнею его границу образует фасция, покрывающая копчиковую мышцу. В позадипрямокишечном клетчаточном пространстве располагается верхние прямокишечные сосуды, которые прободают фасциальный футляр прямой кишки и в разветвляются в ее висцеральном клетчаточном пространстве. Здесь же располагаются срединная и боковые крестцовые артерии и вены,крестцовые лимфатические узлы, тазовая часть симпатического ствола, крестцовое и верхнее подчревное нервные сплетения . Боковые клетчаточные пространства ограничены: с латеральной стороны – париетальной фасцией, покрывающей внутреннюю запирательную и грушевидные мышцы, ветви лобковых и седалищных костей; спереди – отрогами переднего листка предпузырной фасции; сзади – сагитальными отрогами, ограничивающими позадипрямокишечное пространство, внутри они переходят в боковые параметрии ( у женщин ) или в позадипузырную клетчатку ( у мужчин ). В этом пространстве располагаются внутренние подвздошные артерия и вена , которые обеспечивают васкуляризацию всех внутренних органов и мышц таза, ягодичной области и внутренней группы мышц бедра; крестцовое и копчиковое нервные сплетения и формирующиеся из них нервы тазового пояса и нижней конечности; нижнее подчревное нервное сплетение, осуществляющее симпатическую и парасимпатическую иннервацию органов таза и наружных половых органов: мочеточники, семявыносящие протоки, лимфатические сосуды и внутренние подвздошные регионарные лимфатические узлы. Гнойные затеки из боковых клетчаточных пространств таза могут распространятся: по ходу мочеточников в за брюшинное клетчаточное пространство, через над- и подгрушевидные щели в ягодичную область; по ходу органных сосудов –во все висцеральные клетчаточные пространства таза; по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка в ложе приводящих мышц бедра; через сосудистую лакуну на переднюю поверхность бедра; по ходу семявыносящего протока в паховый канал. Висцеральные клетчаточные пространства Около пузырное клетчаточное пространство. Предпузырная фасция, в треугольнике, ограниченном пупочными артериями и пупочным кольцом, представлена в виде дубликатуры. По направлению книзу, т.е. к мочевому пузырю, она расщепляется на передний и задний листки, которые прилегают к одноименным стенкам мочевого пузыря. Оба листка замыкаются на боковых поверхностях мочевого пузыря и ограничивают висцеральное околопузырное клетчаточное пространство. Задний фасциальный листок спаян с мочевым пузырем, особенно в нижних отделах, более плотно, чем передний. От боковых сращений фасциального футляра мочевого пузыря вперед и латерально отходят соединительнотканные отроги боковой стенки таза. Они отделяют предпузырное клетчаточное пространство от бокового клетчаточного пространства. Околопузырное клетчаточное пространство при целостности фасциальных листков сообщается по ходу клетчатки вокруг пузырных сосудов только с боковым и позадипузырным клетчаточными пространствами. Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задним листком предпузырной фасции, покрывающей мочевой пузырь и брюшинно –промежностным апоневрозом. Последний представляет собой соединительнотканную пластинку, начинающуюся к верхнезадней поверхности предстательной железы. В позадипузырном клетчаточном пространстве располагаются конечные отделы мочеточников и семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки и простатическое венозное сплетение. Это пространство может сообщаться: с околопузырным и околопростатическим пространствами по ходу пузырных сосудов; с забрюшинной клетчаткой по ходу мочеточников; с областью пахового канала (вдоль семявыносящего протока). Околопростатическое клетчаточное пространство ограниченно сверху отрогами поверхностного листка тазовой фасции, которые перебрасываются к капсуле предстательной железы; снизу –тазовой фасции; срастающейся с промежностным апоневрозом; с боков –лобково-простатическими связками; сзади –фасциальными футлярами семенных пузырьков и семявыносящих протоков. В нем располагается околопростатическое венозное сплетение. Параметральное клетчаточное пространство располагается вокруг шейки и боковых поверхностей матки, между передним сводом влагалища и задним листком предпузырной фасции, покрывающей мочевой пузырь. Снизу оно ограниченно верхней фасцией диафрагмы таза, по бокам переходит в щель, ограниченную спереди и сзади листками широкой связки матки, а снизу кардинальными связками. В нем выделяют предшеечный, позадишеечный и боковые параметрии, между которыми анатомических ограничений не имеется. Передний из них отделяет мочевой пузырь от шейки и переднего свода влагалища, задний –влагалище от брюшиннопромежностного апоневроза, прилегающего к прямой кишке. Боковые параметрии переходят в пристеночную клетчатку таза. В парамерии располагаются маточные и влагалищные артерии, соответствующие им венозные сплетения, лимфатические сосуды и нервы матки, маточные трубы, придатки яичников, круглые связки матки и мочеточники. Благодаря непосредственной связи параметрия с боковыми клетчаточными пространствами гнойные затеки могут распространяться в разных направлениях через над- и подгрушевидные щели в ягодичную область; по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка в медиальное костно –фиброзное ложе бедра; по клетчатке мочеточника и по ходу яичниковых кровеносных сосудов в забрюшинную клетчатку; при нарушении целостности заднего листка поредпузырной –в околопузырное клетчаточное пространство. Околопрямокишечное клетчаточное пространство представлено клетчаткой, находящейся между стенкой кишки и покрывающей ее фасцией. Граница между фасциальным и брюшинным покровами прямой кишки соответствует условной плоскости, которая проецируется по косой линии, проводимой сзади наперед от третьего крестцового позвонка до копчика. Фасциальный футляр прямой кишки невсегда представлен плотной волокнистой тканью, иногда в нем имеются прослойки жира, что снижает его барьерные возможности. Фасциальными отрогами, которые исходят из влагалищ средних и прямокишечных сосудов, околопрямокишечное пространство подразделяется на передний и задний отделы. По ходу верхних и средних прямокишечных сосудов это пространство сообщается с клетчаткой брыжейки сигмовидной кишки и боковыми клетчаточными пространствами таза. Фасции и клетчаточные пространства промежности Подкожная фасция промежности развита неравномерно. Наибольшей плотности она достигает в местах прикрепления к сухожильному центру и шву промежности. Кпереди она истончается и переходит у мужчин на половой член, а у женщин отдает отроги к коже половых губ. В области прямой кишки фиксируется к коже анального отверстия и отдает отроги к наружному сфинктеру. В пределах седалищно –прямокишечной ямки она теряет пластинчатое строение и отдает многочисленные отроги к коже и жировой клетчатке этой ямки. Этим объясняется быстрое распространение инфекции вглубь при абсцессах промежности. Подкожное клетчаточное пространство на протяжении промежности имеет различную величину. Ограниченное кожей и подкожной фасцией оно относительно свободно открыто кпереди. В результате –мочевые инфильтраты и флегмоны, локализованные в мочеполовой области, могут легко распространяться на мошонку, половой член, переднюю брюшную стенку. В пределах анального треугольника оно имеет широкие связи с клетчаткой седалищно –прямокишечной ямки. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы покрывает глубокую поперечную мышцу промежности и наружный сфинктер мочеиспускательного канала(у мужчин) или наружный сфинктер с волокнами, охватывающими влагалище(у женщин). Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы покрывает вышеуказанные мышцы со стороны подбрюшинной части таза. В пределах мочеполового треугольника различают поверхностное и глубокое пространства промежности. Поверхностное располагается между поверхностной фасцией и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы; глубокое –между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Оба пространства замкнуты. Поскольку во втором из них располагается мембранная часть уретры, а в первом –губчатой уретры и бульбоуретральные железы, то оба пространства имеют значение для прогнозирования распространения урогематом и флегном при травмах мочеиспускательного канала. Седалищно –прямокишечная ямка представляет собой углубление, ограниченное снаружи фасцией наружной запирательной мышцы, ветвью седалищной кости и седалищным бугром, изнутри –фасцией промежности, которая покрывает мышцу, поднимающую задний проход, снизу –кожными покровами. Основание седалищной прямокишечной ямки, которое обычно служит местом оперативного доступа, ограниченного сзади –ягодичной мышцей, спереди –поверхностной поперечной мышцей промежности, снаружи –седалищным бугром , изнутри –задним проходом. В этом клетчаточном пространстве располагается нижний прямокишечный сосудисто –нервный пучок, ветви которого осуществляют кровоснабжение и иннервацию наружного сфинктера и дистальной части прямой кишки. Основные стволы срамного нерва и одноименных сосудов находятся в срамном канале (Алькока), образованном дубликатурой фасции наружной запирательной мышцы. ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНО –ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗА. Общие требования к выполнению дренирующих операций: Вначале, если возможно, необходимо сделать пункцию гнойного очага и максимально удалить гной. Рассечение тканей осуществлять по ходу иглы. Острым путем рассекаются только кожа, фасции, апоневрозы. Клетчатка и мышцы должны расслаиваться тупым путем во избежании травматизации расположенных в них сосудов и нервов. Учитывая труднодоступность данной анатомической области, не следует стремиться к максимальному удалению нежизнеспособных тканей из очага поражения, поскольку и на сегодняшний день не существует объективных критериев оценки жизнеспособности тканей. Оперативные доступы к предпузырныму и околопузырныму клетчаточным просранствам. Бедренный доступ по методу Буяльского-Мак-Уортера. Больного укладывают в положение, как при промежностных операциях. Бедро на стороне предполагаемого вмешательства отводят кнаружи и сгибают в коленном суставе для определения проекции стройной мышцы. Разрез кожи производят отступя на 3-4 см от бедренно-промежностной складки над возвышением стройной и длинной приводящей мышцей книзу длиной 7-8 см. после рассечения кожи и подкожной клетчатки вскрывают собственную фасцию бедра. Стройную и длинную приводящую мышцы отводят кнутри, большую приводящую мышцу совместно с прилежащим к ней запирательным сосудисто -нервным пучком –кнаружи. Затем у внутреннего края нисходящей ветви лобковой кости тупо рассекают наружную и внутреннюю запирательные мышцы и одноименную мембрану. После опорожнения гнойника в полость таза вводят дренажные трубки для обеспечения активного дренирования. Этим доступом хорошо дренируются гнойники и мочевые затеки предпузырного, околопузырного и побрюшинного пространства. Дренирование тазовой клетчатки по методу П. А. Куприянова. Данный метод может быть применен для дренирования околопузырных и боковых клетчаточных пространств. Первый этап хирургического вмешательства заключается в производстве нижнего внебюшинного доступа к мочевому пузырю. Проникнув в полость таза мочевой пузырь частично смещают в сторону, а затем между его боковой стенкой и медиальной поверхностью мышцы, поднимающий задний проход, вводят корнцанг. При помощи этого инструмента перфорируют тазовую и мочеполовую диафрагму –при дренировании боковых клетчаточных пространств таза. После перфораций этих образований корнцанг продвигают в направлении мягких тканей промежности и в точке наибольшего выпячивания его губок рассекают кожу. через этот разрез с помощью того же корнцанга проводят дренажную трубку, конец которой выводят через надлобковый разрез. Трубка должна иметь большое число боковых отверстий, через которые осуществляют активное дренирование по принципу закрытой системы. Переднебоковой внебрюшинный доступ по методу А.В. Старкова. Этот доступ применяется для дренирования боковых и околопузырных клетчаточных пространств. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки производят по косой линии параллельно паховой связке на 2,5-3 см выше от нее. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы и расслаивают ее волокна в наружной части разреза. Затем послойно расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы. Вскрывают поперечную фасцию и обеспечивают доступ к предбрюшинной клетчатке. Брюшинный листок отслаивают и осуществляют доступ к подбрюшинному отделу большого таза и к боковому клетчаточному пространству малого таза. Если доступ производят для обеспечения активного дренажа околопузырных и боковых клетчаточных пространств, то он должен сочетаться с оперативными доступами по методу Буяльского-Мак-Уолтера или П. А. Куприянова. Дренирование абсцесса предстательной железы. Вскрытие такого гнойника можно осуществить двумя путями: промежностным и через прямую кишку. Если гнойник расположен в заднем отделе железы и выпячивается в сторону передней стенки прямой кишки, то его вскрывают через прямую кишку. При распространении гнойника в сторону промежности, его вскрывают поперечным разрезом между задним проходом и корнем мошонки. Воспалительные заболевания околоматочной клетчатки и оперативные приемы лечения. Дренирование прямокишечно –маточного углубления при пельвиоперетоните. Причин для развития перитонита у женщин имеется много: прободение матки при искусственном аборте, разрывы матки в родах, эндометриты, метротромбофлебиты и др. заболевания. При ограничении этого заболевания брюшинным этажом малого таза (образование спаек между брюшиной таза, сальником и петлями кишок) гной, скапливающийся в прямокишечно –маточном углублении, может задерживаться длительное время. Но со временем он может прорваться в прямую кишку, в мочевой пузырь или в брюшную полость. Дренирование такого гнойного очага осуществляется через задний свод влагалища. Перед операцией опорожняют мочевой пузырь. Больную укладывают в положение, как при влагалищных операциях. Влагалище широко растягивают при помощи зеркал, обрабатывают его слизистую оболочку и на заднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы. При помощи последнихшейку матки низводят книзу и смещают к лобковому симфизу. После этого становится достаточно обозримым задний свод влагалища. Перед дренированием производят пункцию заднего свода влагалища. Убедившись в наличии гноя в прямокишечно –маточном углублении, шприц удаляют, а иглу оставляют. Затем, по ходу иглы производят вскрытие стенки заднего свода влагалища. В разрез начинает выделяться гной и кровь. Промыв гнойную полость, в нее вводят дренажи для активного дренирования. Дренирующие трубки фиксируют к бедрам, а влагалище вокруг них рыхло тампонируют. Дренирование околоматочных клетчаточных пространств. Гнойные очаги в параметрии могут занимать различное положение. При верхнем боковом параметрите гнойный очаг обычно располагается в верхней части широкой связки и наклоняет матку в противоположную сторону. При нижнем боковом параметрите матка наклоняется в сторону поражения параметрия. При переходе воспалительного процесса вдоль боковой стенки таза гной может распространяться в подвздошную ямку и на переднюю стенку живота. При этом он приподнимает брюшину и начинает распространяться выше паховой связки. Если воспалительный процесс локализуется в переднем параметрии, то он может распространятся вверх и кпереди, оттесняя матку кзади, а мочевой пузырь книзу. В этих случаях гной по подбрюшинному пространству мочевого пузыря может проникнуть в предпузырное клетчаточное пространство. При локализации гнойника в заднем параметрии в воспалительный процесс вовлекается околопрямокишечное и боковая тазовые клетчатки. Оперативная тактика при их лечении определяется локализацией гнойно-воспалительных заболеваний. При боковом параметрите, когда гнойные затеки распространяются в подвздошную ямку на переднюю стенку живота, дренирование осуществляется через переднебоковой разрез по методу А.В.Старкова. При переднм параметрите, когда затеки распространяются в предпузырное клетчаточное пространство, прибегают к их вскрытию через срединный нижний надлобковый разрез в сочетании с доступом по методу Буяльского –Мак –Уортнера. Влагалищные методы дренирования околоматочной клетчатки. Эти методы обычно применяются в тех случаях, когда гнойник располагается в непосредственной близости от влагалищной стенки Операции дренирования заднего параметрия. Больную укладывают в положение, как при влагалищных операциях. Влагалище расширяют при помощи зеркал. Слизистую обрабатывают, и на заднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы. Матку низводят к предверию влагалища и приподнимают в сторону лобкового симфиза. Отступя немного от задней губы шейки матки производят разрез стенки влагалища в области заднего свода, и закрытыми изогнутыми ножницами расслаивают клетчатку заднего параметрия. При подходе к гнойнику, о чем судят по степени уплотненности клетчатки, производят пункцию гнойного очага. Получив гной, по ходу иглы вскрывают гнойник. Важной деталью этой операции является тактика продвижения режущего или расслаивающего инструмента по оголенной задней поверхности шейки матки. Этот пример, как правило, исключает возможность повреждения прямой кишки. После вскрытия гнойной полости, ее промывания и аспирации содержимого вводят трубки для обеспечения активного дренирования. Операция дренирования бокового параметрия. Для дренирования влагалищным путем боковых параметриев наиболее приемлема нижняя локализация гнойников в непосредственной близости от свода влагалища. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают в сторону, противоположную предполагаемому разрезу. Затем, проводят рассечение бокового свода стенки влагалища, что и открывает путь к боковому параметрию. Расслоение клетчатки, расположенной между листками широкой фасции матки, по пути к гнойнику должны проводить тупым способом. При этом необходимо помнить что на пути режущего инструмента могут встретиться мочеточник, маточные сосуды. Кроме этого, имеются угрозы разрыва брюшного листка широкой связки, что может привести к развитию разлитого перитонита. Когда хирург подойдет к уплотненной ткани, что свидетельствует о наличии гнойного очага, необходимо произвести пункцию. При положительном результате очаг вскрывают по ходу иглы и дренируют. Дренирование параметрия через передний свод влагалища производят реже. При этом необходимо помнить, что в пузырно –маточной клетчатке проходят концевые отделы мочеточников. Доступ при этом подходе будет ограниченным. Оперативное лечение острых парапроктитов Среди гнойно –воспалительных заболеваний, которые локализуются в клетчаточных пространствах таза, прилегающих к прямой кишке, доминируют парапроктиты. Причин для развития данной патологии имеется много, но ведущими среди них следует признать воспаление анальных желез и крипт, травматизацию слизистой оболочки кишки на уровне ректальных пазух, проникновение инфекции внутрь стенки, а затем в клетчаточные пространства. Характерной особенностью парапроктитов является то, что образовавшиеся в околопрямокишечных клетчаточных пространствах гнойники при помощи свищевых ходов сообщаются с просветом прямой кишки. В связи с чем постоянно поддерживается поступление новой инфекции в полость гнойника и, следовательно, заболевание приобретает хроническое течение. Этими особенностями патологии диктуется и тактика оперативного лечения парапроктитов. Если гнойники клетчаточных пространств, прилежащих к прямой кишке, являются следствием гнойных затеков из соседних клетчаточных пространств, из забрюшинного пространства или остеомиелитических очагов крестца и седалищной кости, то оперативная тактика сводится к их вскрытию, ревизии и обеспечении активного дренирования. При парапроктитах такая тактика являетчя порочной, ибо она не предусматривает главного –ликвидацию свищевого хода, как морфофункциональной основы для рецидива заболевания. Общая тактика хирургического лечения острых парапроктитов сводится к следующиму комплексу мероприятий: ставят диагноз с определением локализации гнойно -воспалительного очага и его ориентации к прямой кишке для определения места внутреннего отверстия свища и вовлеченной в этот процесс прямокишечной крипты; подготавливают больного к операции, обязательно назначая очистительную клизму; укладывают больного в положение, как при промежностных операциях, обеспечивают обезболивание; ищут внутреннее отверстие свища перед началом операции при помощи ректального зеркала (в трудных случаях при помощи красящих веществ, вводимых через полость гнойника), вскрывают эту полость, иссекают свищ и его внутреннее отверстие, обеспечивают туалет раны; вводят мазевые тампоны и газоотводную трубку в просвет прямой кишки, своевременно меняют тампоны. Соответственно классификации различают следующие локализации парапроктитов: Подкожные, или перианальные. Седалищно –прямокишечные. Тазово –прямокишечные. Позадипрямокишечные. Околопрямокишечные (передние и задние). Подслизисто –прямокишечные. Эти гнойники могут сообщаться с просветом прямой кишки при помощи межсфинктерных, надсфинктерных, подсфинктерных и внесфинктерных свищевых ходов. Оперативное лечение перианалоного парапроктита. Подкожная форма абсцессов промежности встречается наиболее часто( до 50 % от всех видов острого парапроктита). Характерной особенностью их клинического течения является быстрое распространение не только по клетчатке промежности, но и в клетчаточные пространства малого таза. Определив расположение внутреннего отверстия свищевого хода, приступают к операции. Вскрытие гнойника может быть выполнено радиальным или дугообразным разрезом. Первый из них предпочтительней производить пре перианальной локализации гнойника, так как он в большей степени гарантирует сохранение целостности прямокишечных ветвей срамного нерва, обеспечивающих иннервацию наружного сфинктера. При радиальном доступе ликвидацию свищевого хода осуществляют следующим образом: рассекают слизистую оболочку кишки выше гребешковой линии, далее через анальную крипту и внутреннее отверстие свища к перианальному кожному разрезу. Глубина рассечения тканей анального канала распространяется до мышечных волокон сфинктера. Тщательно иссекают пораженную крипту вместе с внутренним отверстием свища. После иссечения свищевого хода и прилегающих к нему пораженных тканей, рана обретает эллипсовидную форму. По заверщении этого этапа операции производят обработку раневой поверхности. Затем просвет прямой кишки вводят тампон с мазью Вишневского и газоотводную трубку. Оперативное лечение подслизистого и внутристеночного абсцессов прямой кишки. Эти формы парапроктитов встрачаются относительно редко. При низкой локализации гнойника могут быть обнаружены при пальцевом исследовании или с помощью ректального зеркала,. При этом следует помнить что такие абсцессы могут быть не самостоятельным заболеванием, а проявлением седалищно –прямокишечного или тазово –прямокишечного абсцессов с тенденцией прорыва гноя в прямую кишку. Вскрытие подслизистых абсцессов прямой кишки продольным или нижним полулунным разрезом. Если такая локализация гноя является проявлением тазово –прямокишечного парапроктита, то оперативное лечение проводится соответственно. Оперативное лечение седалищно –прямокишечного парапроктита. Гнойные очаги локализующиеся в седалищно –прямокишечной ямке, при несвоевременном их вскрытии, всегда таят угрозу распространения затеков в другие клетчаточные пространства таза. Нередко они могут распространятся на противоположную сторону ( подковообразный парапроктит). Если предварительно не удается обнаружить внутреннее отверстие свищевого хода, то полулунным разрезом вскрывают полость гнойника, локализованного в седалищно –прямокишечной ямке. После вскрытия следует аспирировать гной, провести ревизию полости, ликвидировать гнойные карманы и уточнить направление свищевого хода и вовлечение в воспалительный процесс прямокишечной крипты. Если свищ проходит через толщу наружного сфинктера(чрезсфинктеровый свищ), то он рассекается по зонду с одновременным рассечением и части мышечных волокон анального жома. Внутреннее отверстие свища с прилежащей к нему криптой иссекают, чтобы обеспечить надежный дренаж отделяемого и исключить рецидив свища. Если свищ располагается вне сфинктера, т.е. между наружным сфинктером и стенкой кишки, пользуются лигатурным методом ликвидации свища. При этом дугообразным разрезом производят вскрытие и затем ревизию полости гнойника. Отыскивают свищевой канал и вскрывают на протяжении до места его сообщения с просветом прямой кишки. При помощи ректального зеркала обнаруживают внутреннее отверстие свища и над ним эллипсовидным разрезом иссекают слизистую оболочку, а свищевой ход выскабливают ложечкой. Начиная с нижнего угла этого разреза слизистую оболочку рассекают до кожных покровов. Затем кожный дугообразный разрез продлевают до средней линии промежности и направляют непосредственно к задней стенке анального отверстия (когда внутреннее отверстие свища находится в задней крипте) или кпереди (если отверстие свища находится в передней крипте) вплоть до воссоединения с ранее проведенном разрезом слизистой оболочки. После этого через обработанное внутреннее отверстие свища проводят лигатуру и тонически затягивают. Под воздействием лигатуры, которая через 1-2 дня дополнительно затягивается более плотно, наступает с одной стороны, некроз мышечных волокон сфинктера и других тканей, попавших под лигатуру, а с другой, на этом месте формируется грануляционная, а затем рубцовая ткань. Большинство проктологов этот метод предпочитают сфинктеротомии, которая постоянно таит угрозу несостоятельности или резкого снижения функции наружного сфинктера. Оперативное лечение тазово –прямокишечного парапроктита. Эта локализация парапроктита характеризуется тем , что свищевые ходы обычно располагаются вне сфинктера. Они имеют сложную архитектонику и открываются не только в просвете прямой кишки, но и на промежности, вызывая развитие седалищно –прямокишечного парапроктита. В данном случае производят дугообразный разрез на стороне поражения отступя на 3-4 см кнаружи от заднего прохода. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и жирового тела седалищно –прямокишечной ямки ассистент разводит края раны, а хирург, пальпируя мышцу, поднимающую задний проход, определяет наличие флюктуации или наибольшего уплотнения тканей. Здесь он и делает пункцию. Если в шприц попал гной, производят продольное (при поперечном –возможно повреждение ветвей внутренних подвздошных сосудов) рассечение или тупое расслоение этой мышцы. При этом следует соблюдать особую предосторожность, чтобы не нарушить целостность брюшинного покрова. После вскрытия и обработки гнойного очага приступают ко второму этапу операции –поиску внутреннего отверстия свища в зоне гребешковой линии, его иссечению или выскабливанию и ушиванию. Выполнение второго этапа операции лигатурным способом при тазово–прямокишечном парапроктите характеризуется тем, чтобы найти свищевой ход, который обычно располагается параллельно стенке прямой кишки, вскрыть его, не повредив кишку, до самого внутреннего отверстия. После этого операция выполняется так, как при седалищно–прямокишечном парапроктите. Оперативное лечение позадипрямокишечного парапроктита. Парапроктит этой локализации развивается обычно вследствие проникновения инфекции через заднюю крипту прямой кишки. В качестве оперативного доступа к гнойному очагу применяются полулунные разрезы, выполняемые справа и слева от средней линии промежности ( в целях сохранения прямокишечно –копчиковой связки) или между верхушкой копчика и задним проходом с пересечением вышеуказанной связки. Последний разрез дает более широкий оперативный простор, а пересечение связки существенно не сказывается на функции наружного сфинктера заднего прохода. После вскрытия гнойной полости, эвакуации гноя и ревизии отыскивают внутреннее отверстие свища на задней стенки кишки. Слизистую оболочку вокруг него иссекают до мышечного слоя вместе с участком вплоть до промежностной раны. Внутреннее отверстие свища выскабливают, а через его просвет проводят лигатуру, которую укладывают строго по срединной линии(поперек хода волокон сфинктера) и тонически затягивают. В позадипрямокишечное клетчаточное пространство вводят трубки для активного дренажа, в прямую кишку –газоотводную трубку и мазевый тампон. В дальнейшем больной ведется так же как и при предыдущих операциях. жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|