Поликлиническая педиатрия под редакцией профессора А. С. Калмыковой
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
жүктеу/скачать 5,03 Mb.
|
Книга полик пед Калмыкова
| КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
И ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМИ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ Ветряная оспа — острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся толчкообразным высыпанием на коже и слизистых оболочках розеол и везикул. Болезнь принадлежит к группе экзодерма-тозов и дает стойкий иммунитет. Относится к группе капельных инфекций. Возбудителем ветряной оспы является крупный фильтрующийся вирус, родственный вирусу опоясывающего лишая, но не тождественный ему. Ветряная оспа — болезнь эндемо-эпидемическая. В городах и больших населенных пунктах она является заболеванием эндемическим, эпидемическое распространение ее может наблюдаться в коллективах, где сконцентрированы дети раннего и дошкольного возраста. Источником инфекции служит больной человек, представляющий эпидемическую опасность для окружающих от конца инкубационного периода до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем при прямом контакте с больным. Заражение через третьих лиц и предметы, бывшие в употреблении у больного, практически исключается. Источником заражения могут быть и больные опоясывающим герпесом. Болеют преимущественно дети первых 7 лет жизни в осенне-зимний период. Восприимчивость к ветряной оспе почти всеобщая (индекс кон-тагиозности равен 100%), пониженная восприимчивость наблюдается у детей в возрасте до 3 мес. Инкубационный период — от 11 до 21 дня (средняя длительность 14-17 дней). Заболевание чаще наблюдают с ноября но июнь. Реинфекция является крайней редкостью. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы. К легким относят случаи заболевания, протекающие с нормальной или субфеб-рильной температурой. При среднетяжелых формах температура может достигать 38,5-38 °С, наблюдают нарушения общего самочувствия, го- ловную боль, рвоту. Тяжелая форма характеризуется высокой температурой, выраженным нарушением самочувствия, рвотой, головной болью. Кроме типичных форм, выделяют также случаи с нетипичными проявлениями ветряной оспы. Ветряная оспа может протекать в атипичных формах: с чрезвычайно маленькими пузырьками (varicella miliaria), а также в форме, когда везикулы достигают болыпой величины — до 2-3 см, превращаясь в пузыри (varicella bullosd). Рудиментарная форма характеризуется отсутствием или крайней скудностью общих изменений, элементы сыпи не достигают полного развития и могут быть только в виде розеол, мелких пятен. В некоторых случаях могут развиться геморрагическая, гангренозная, буллезная формы (у лиц принимающих стероиды). Первое высыпание может появиться на любом месте тела: животе, бедрах, плечах, груди, а также на лице и голове. Высыпания на ладонях и подошвах наблюдают очень редко. Типичным для сыпи при ветряной оспе является то, что она, как правило, поражает и волосистую часть головы. Высыпание при ветряной оспе происходит в несколько приемов, как бы рядом последовательных толчкок. Каждый высыпной толчок отделяется от предыдущего интервалом в 24-28 ч , «сея между элементами старыми новые элементы». Таких высыпных толчков в среднем бывает 3-4. Сосуществование различных элементов придает ветряной сыпи пестрый, полиморфный характер. Через 5-10 дней корочки отпадают без следа. При их срывании образуются вторичные корочки, которые сохраняются еще 1 -2 нед. Одной из отличительных особенностей ветряной оспы является довольно частое поражение помимо кожи также и слизистых оболочек в виде так называемой энантемы. В подавляющем большинстве случаев ветряная оспа протекает легко и без осложнений. У больных раннего возраста на 2-5-й день может развиться вирусная пневмония. В особо тяжелых случаях возможно поражение печени, селезенки, почек, эндокринной системы. Ветряночный энцефалит может появляться на 3-7-й день болезни. Энцефалит проявляется гипертермией, судорогами, менингеальным синдромом, пирамидными и экстрапирамидными нарушениями, комой. Течение энцефалита чаще благоприятное. После выздоровления могут сохраняться парезы, гиперкинезы, судорожные приступы. В некоторых случаях присоединяются бактериальные осложнения (флегмона, абсцесс, лимфаденит и др.). При развитии ветряной оспы у беременных в I триместре возможно формирование пороков развития, Рубцовых изменений кожи, задержки внутриутробного развития. У таких детей в связи с иммунодепрессив-ным действием вируса присоединяются стоматиты, конъюнктивиты, отиты и т.д. Диагностика основывается на клинических данных. Обязательных дополнительных исследований нет. К дополнительным исследованиям следует прибегать при атипичных и тяжелых вариантах течения: общий анализ крови и мочи, серотест на специфические антитела (РСК, реакция агглютинации), общий анализ ликвора, эхоэнцефалогрфию, рентгенографию органов грудной клетки. В случае развития осложнений со стороны внутренних органов, нервной системы показана срочная госпитализация. Госпитализации также подлежат дети по эпидемическим соображениям (проживающие в общежитиях, домах ребенка, детских домах и др ) в случае сочетанно-го течения ветряной оспы с другими инфекционными болезнями, а также дети, получающие гормональное лечение. Лечение при неосложненном течении заболевания проводят в домашних условиях. Основное значение имеет уход, гигиенические мероприятия. Изоляция больных осуществляется в течение 5 дней с момента появления последнего высыпания. Местное лечение состоит в смазывании везикул растворами анилиновых красителей — 1% раствор метиленового синего, бриллиантового зеленого, 0,05-0,1% водный раствор риванола, 5% раствор перманганата калия и др. Сформировавшиеся корочки смазывают жирным кремом или вазелином. При ветряноч-ных афтозных стоматитах полость рта обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и 0,05-0,1% раствором риванола. Противоэпидемические мероприятия и план ведения больного с ветряной оспой в условиях поликлиники: при выявлении заболевания проводится регистрация в эпидбюро района. Посещает врач больного ребенка один раз в три дня весь период высыпаний. В поликлинику можно приглашать ребенка не ранее 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. На 7-10-й день назначают явку с целью проверки состояния сыпи (корок). Выписывают больных в коллектив после отпадения корочек, если данный случай в детском учреждении первый, при повторном — выписка возможна через 5 дней после появления последних элементов сыпи. Основа профилактики ветряной оспы — изоляция заболевшего. Карантин накладывают на контактных детей до 7-летнего возраста сроком на 21 день. Если точно известен день контакта, первые 10 дней ребенок может посещать детское учреждение. Детям, получающим имму-нодепрессанты, глюкокортикоиды, лучевую терапию, по контакту с больным ветряной оспой необходимо раннее введение у-глобулина с целью профилактики тяжелых генерализованных форм ветряной оспы. Для защиты детей с иммуносупрессией используют вакцины (в России не лицензирована) При необходимости контактным детям назначают ацикловир по 20-80 мг/кг в сутки с 7-9 дня после контакта в течение 5-14 дней. Дезинфекция в очагах ветряной оспы не проводится, ограничиваются влажной уборкой и проветриванием помещения. Корь — острое вирусное заболевание, характеризуется лихорадкой, интоксикацией, своеобразной энантемой (пятна Коплика-Филатова) и макуло-папулезной экзантемой, поражением конъюнктив и слизистых оболочек дыхательных путей. Возбудитель кори относится к миксовирусам, содержит РНК, быстро инактивируется при нагревании, ультрафиолетовом облучении, под влиянием дезинфицирующих средств. Источником инфекции являются больные корью в любой форме Больной заразен в последние 1-2 дня инкубации, в катаральном периоде, в первые 3 дня высыпаний. Путь передачи — воздушно-капельный. Восприимчивость к кори очень высока (индекс контагиозности близок к 100%). Дети первых трех месяцев обладают врожденным иммунитетом, переданным от матерей, переболевших корью. Повторные заболевания корью встречаются в 1-2% случаев. Для кори, как и для других воздушно-капельных инфекций, характерна сезонность и периодичность заболеваемости с интервалом в 8-10 лет. Максимум приходится на декабрь-май. Для эпидемического процесса свойственна очаговость, особенно в закрытых учреждениях. После перенесенной кори вырабатывается стойкий, напряженный, пожизненный иммунитет, по крайней мере, не менее 20 лет. Выделяют следующие периоды в развитии кори, инкубационный, продромальный (катаральный), высыпаний, реконвалесценции. В зависимости от степени интоксикации выделяют легкие, среднетя-желые и тяжелые формы. К тяжелым формам относят случаи с выраженными явлениями интоксикации (гипертермия, нарушения сознания, признаки сердечно-сосудистых расстройств). Легкая форма протекает при незначительной лихорадке, слабовыраженных катаральных явлениях и скудной сыпи. Инкубационный период при кори равен 8—10 дням, изредка он удлиняется до 17 дней. При введении в инкубационном периоде у-глобули-на или проведении плазмотрансфузии он может затягиваться до 21-26 дней. Для ранней диагностики кори значение имеет правильная оценка проявлений в катаральном периоде. У больного появляется повышение температуры до 38-39 °С, интоксикация, катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, признаки конъюнктивита. Конъюнктивит сопровождается отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, инъекцией сосудов склер, светобоязнью, слезотечением. Триада симптомов: насморк, кашель, конъюнктивит — очень характерна для катарального периода кори. Часто наблюдают одутловатость лица, припухлость глаз, носа, губ. К концу 1-го или на 2-й день болезни появляется патогномоничный признак кори — пятна Кошшка-Филагова. Они обнаруживаются на слизистой оболочке щек на уровне коренных зубов и реже на деснах в виде белых крошковидных точек. Пятна сохраняются 1-2 дня экзантематозного периода. Часто увеличиваются периферические лимфоузлы. В некоторых случаях появляются боли в животе, жидкий стул, диспептические проявления. Катаральный период продолжается 3-4 дня. К его концу температура тела часто снижается, а иногда и нормализуется («врез» температурной кривой). В период высыпаний температура вновь повышается. Период высыпаний характеризуется появлением пятнисто-папулезной сыпи с тенденцией к слиянию и образованию причудливых фигур с неровными краями. Экзантема яркая, i рубая, хорошо заметная, обильная. В тяжелых случаях на фоне типичных элементов кори могут появиться петехии. Свободная от сыпи кожа всегда нормальной окраски. Характерна этапность высыпаний — сначала за ушами, через несколько часов — на лице, к концу 1 -х суток — на шее, верхней половине грудной клетки. На 2-е сутки сыпь покрывает грудь, плечи, верхнюю часть спины. На 3-й сутки сыпь распространяется на бедра, а на 4-е — на всю поверхность тела. Угасание сыпи происходит в обратном порядке в течение 3 дней. На месте сыпи сохраняется пигментация до 1,5-3 нед, мелкое отрубевидное шелушение. Со стороны крови в период клинической манифестации наблюдают лейкопению, нейтропению, лимфоцитоз, эо-зинопению. В период высыпаний в крови появляются плазматические клетки, тромбоцитопения. Митигированная корь встречается у лиц, получивших пассивную (введение иммуноглобулина в инкубационном периоде) или активную (коревой вакциной) профилактику, а также у детей 1-го года жизни. Инкубационный период в этом случае продолжается 21-26 дней, катаральный период сокращается до 1-2 дней. У таких детей корь протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры, при слабо выраженных катаральных проявлениях. Длительность периода высыпаний сокращена, этапность высыпаний нарушена. Диагноз митигированной кори помогает подтвердить серологическое исследование. Осложнения при кори бывают собственно коревые, обусловленные непосредственно вирусом кори (стоматит, ларингит, трахеит, бронхит, трахеобронхит, пневмония, энцефалит, менингоэнцефалит), и осложнения, вызываемые вторичной, преимущественно микробной, флорой: со стороны органов дыхания — пневмония, ларингит; органов пищеварения — стоматит; со стороны глаз — блефарит, кератит. Коревые поражения ЦНС чаще развиваются на 3-15-й день болезни. Менингит при кори всегда серозный и завершается выздоровлением. Энцефалит и менингоэнцефалит протекают тяжело, длительно (летальность до 40%). Диагноз кори основывается на типичных клинических проявлениях. Диагностике кори помогают следующие исследования: общий анализ крови и мочи, серотест на 7-й день болезни на специфические антитела (РПГА, реакция торможения гемагглютинации, РСК, МФА), посев с миндалин на дифтерию (при синдроме крупа), рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография (ЭхоКГ). Дифференциальную диагностику кори в катаральном периоде проводят с ОРВИ (аденовирусная инфекция). В периоде высыпаний корь дифференцируют с краснухой, скарлатиной, псевдотуберкулезом, иер-синиозом, энтеровирусной инфекцией, сывороточной болезнью, токси-кодермией, аллергической сыпью. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, при осложнениях, по эпидемическим (из общежитий, интернатов и т.п.) и бытовым (невозможность ухода, плохие условия и пр.) показаниям, дети 1-го года жизни. Противоэпидемические мероприятия и план ведения коревого больного в условиях педиатрического участка включают обязательную регистрацию в эпидбюро города. В помещении, где находится больной, текущую дезинфекцию ввиду нестойкости вируса не проводят, но обеспечивают систематическое проветривание и влажную уборку. Заключительную дезинфекцию (в случае госпитализации больного) заменяют влажной уборкой помещения и проветриванием. Посещения участковым врачом больного ребенка определяются тяжестью состояния. Больному необходимо обеспечить постельный режим, обильное питье, световой режим, полоскание полости рга, закапывание в глаза 20% раствора сульфацетамид по 2-3 капли 3-4 раза в день Изоляцию больного проводят с 7-го дня от начала клинических проявлений заболевания. Все контактные дети, не болевшие корью и не привитые, подлежат разобщению. Карантин накладывают на детей до 10 лет без введения у-глобулина на 17 дней, получавшим у-глобулин — на 21 день. Выписка разрешается через 4 дня от начала высыпаний, при осложнениях — по мере излечения. С целью экстренной профилактики кори и купирования вспышек в организованных коллективах (ДОУ, школы, ПТУ и другие средние учебные заведения) проводят вакцинацию всех контактных, у которых нет сведений о перенесении кори или вакцинации. у-Глобулин ДЛя экстренной профилактики разрешается вводить только тем контактным, у которых имеются противопоказания к прививке, или детям, не достигшим прививочного возраста. Постэкспозиционная профилактика кори проводится введением ЖКВ в первые 3 дня от момента контакта детям, не болевшим корью и не привитым от кори в возрасте старше 12 мес, подросткам и взрослым. Нормальный человеческий иммуноглобулин применяют по 1 или 2 дозы (1,5 или 3 мл) в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего от момента контакта (наибольший эффект при введении до 4-го дня). Вакцинацию также можно проводить вакцинами: рувакс (Франция), приорикс (Бельгия), M-M-R II (США). Вторая прививка против кори вводится всем детям в возрасте 6 лет без определения уровня антител. жүктеу/скачать 5,03 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|