Поликлиническая педиатрия под редакцией профессора А. С. Калмыковой
жүктеу/скачать 5,03 Mb.
|
Книга полик пед Калмыкова
| Дизентерия — инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника. Дизентерия чаще вызывается шигеллами Зонне и Флекснера. Заболевание распространяется с
помощью фекально-орального механизма передачи. Источником инфекции служит больной острой дизентерией, реконвалесценты и лица с субклиническими формами заболевания Больные наиболее заразны в первые 3 дня болезни. Сезонность летне-осенняя. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 7 дней. Начало острое и проявляется общетоксическим и диарейным синдромами. Дизентерия может протекать по колитическому, гастроэн-тероколитическому и гастроэнтеритическому вариантам. Стул при дизентерии частый, каловый, жидкий, скудный, с примесью мутной слизи, гноя и крови. Характерны тенезмы, сопровождающиеся тянущими схваткообразными болями в левой подвздошной области. При пальпации определяют болезненную и уплотненную сигмовидную кишку. Отмечают нарушения водно-электролитного баланса. Со стороны крови выявляют изменения воспалительного характера разной степени выраженности. При легкой форме дизентерии признаки колита и интоксикации выражены слабо, температура тела не превышает 38 °С, стул сохраняет каловый характер, патологические примеси непостоянны. Воспалительные изменения в крови практически отсутствуют. Дизентерия у детей первого года жизни протекает остро или подост-ро, часто с развитием энтерита и энтероколита. Характерны нарушения водного и электролитного обменов. Примеси крови в кале выявляют реже, чем у детей старшего возраста. Атипичные формы дизентерии протекают без развития колита, а иногда и без дисфункции кишечника (выявляю! ся только при бактериологическом исследовании). Гипертоксическая форма характеризуется развитием с первых часов заболевания нейро токсикоза и инфекционно-токсического шока. Осложнения: парез сфинктера заднего прохода с выпадением прямой кишки, инвагинация кишечника, пневмония, отит, пиелонефрит, дисбактериоз кишечника. Основным методом диагностики дизентерии является бактериологический. При гастроэнтеритическом и гастроэнтероколитическом вариантах дизентерии проводят также бактериологическое исследование рвотных масс и промывных вод. Серологические методы с дизентерийным диагностикумом используют при отрицательных результатах посева кала, для диагностики стертых форма болезни и дифференциальной диагностики с бактерионосительством. Диагностическими считаются титры 1:100 для дизентерии Зонне и 1:200 для дизентерии Флекснера. Антитела в крови появляются с 3-5-го дня болезни и максимально нарастают к 20-му дню. Кроме анализов крови, мочи, копрограммы по показаниям исследуют гематокрит, протеинограмму, КОС, электролиты крови, кал на дисбактериоз. Показания для госпитализации. Клинические: все тяжелые и сред-нетяжелые формы острых кишечных заболеваний, острые кишечные заболевания у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц, больные с затяжной или хронической формой дизентерии при обострении. Эпидемиологические: госпитализация является обязательной, когда соблюдение необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного невозможно, а также при нарушениях режима; больные дизентерией дети, проживающие в общежитиях; острое кишечное заболевание с установленными возбудителями или выделение возбудителя у проживающих совместно (в семье) с работниками пищевых предприятий, приравненных к ним контингентов и детьми дошкольных учреждений (разрешается оставлять на дому детей в возрасте до 6 лет, если контактный из числа декретированных групп населения освобождается для ухода за больным ребенком). Лечение детей с острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в условиях поликлиники. Комплекс лечения острых кишечных инфекций включает: лечебное питание, этиотропную терапию, патогенешческую и симптоматическую терапию, оральную (или парентеральную) регидра-тацию. Лечебное питание. При легкой форме ОКИ сохраняется возрастная диета с ограничениями (уменьшение объема питания — по аппетиту, механическое щажение и др.). При среднетяжелых формах ОКИ объем питания уменьшают на 30-50%, увеличивают кратное! i> кормления до 5-8 раз в сутки. Восстановление обычного режима питания проводят к 5—7-му дню. В питание детей старше 4 мес целесообразно включение кисломолочных смесей. При «инвазивных» энтеритах, гастроэнтеритах, протекающих с выраженным метеоризмом, назначают низколактозные (трехдневный кефир, безмолочные каши, творог, «Нутрилон», сухая «Малютка» и др.) или безлактозные продукты («Алсой», «Фрисосой», «Изомил», «Нутрисоя» и др.), а также следует применять смеси, обогащенные защитными факторами: бифидобактериями, лактобактериями, биологически активными добавками. Детям старшего возраста в первые дни болезни показана легкоусва-иваемая, протертая пища. Не рекомендуют употреблять: черный хлеб, цельное молоко, йогурты, ряженку, сливки, каши на цельном молоке, свеклу, бобовые, цитрусовые, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы. При тяжелых формах ОКИ при возникновении дефицита белка его корригируют с 3-го дня болезни смесями, обогащенными белком («ПреНАН», «Ненатал», «Претуттели», «Фрисопре» и др.). При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной же- лезы (реактивный панкреатит) показаны смеси типа' «Хумана», «ЛП», «Прегестимил», «Пепти юниор», «Ацидолакт» и др. При развитии лак-тазной недостаточности (водянистый стул, рН менее 5,0) назначают соевые или молочные безлактозные смеси («НАН соя», «Просоял» и др.). Этиотропная терапия включает: антибиотики, химиопрепараты, специфические бактериофаги, энтеросорбенты, энтеральные иммуноглобулины, лактоглобулины, пробиотики. При легких формах ОКИ антибактериальные препараты могут назначаться при отсутствии возможности лечения нробиотиками и энтеросорбентами. Тяжелые варианты являются показаниями для антибиотикотерапии независимо от возраста детей; при среднетяжелых формах — дети до 2 лет, больные групп риска вне зависимости от возраста. При шигеллезах антибиотики назначают независимо от возраста детей при явлениях геморрагического колита; при легких формах ОКИ — детям до года из группы риска, при явлениях геморрагического колита. К группе риска относят недоношенных, детей с гипотрофией, больных с выраженными изменениями со стороны ЦНС, внутриутробной инфекцией, часто болеющих детей, с иммунодефицита-ми, детей из домов ребенка, от родителей алкоголиков и наркоманов Стартовая терапия назначается эмпирически. К препаратам первого ряда среди антибиотиков и химиопрепаратов относят' налидиксовую кислоту, фуразолидон, нифуроксазид, триметоприм + сульфаметокса-золин, гентамицин, канамицин. К парентеральным препаратам второго ряда (обычно назначают в стационаре) относят: амоксиклав, амикацин, нетилмицин, азитроми-цин, цефазолин, цефуроксим, цефалексин. К препаратам резерва относят: рифампицин, меропенем, тиенам, цефтазидим, ципрофлоксацин, норфлоксацин, цефтибетен. Детям из группы риска антибактериальную терапию сразу начинают с препаратов второго ряда, а при тяжелом состоянии — с препаратов резерва. Продолжительность курса антибактериальной терапии в острой фазе локализованных ОКИ не должна превышать 5-7 дней. Показанием для смены препарата является его клиническая неэффективность на протяжении 3 дней. При легких и среднетяжелых формах ОКИ назначают: бифиформ (по 1 капсуле 2-4 раза в сутки в зависимости от возраста), пробиформ (по 1 порошку 2-3 раза в сутки в зависимости от возраста), колибакте-рин (по 2 таблетки 3 раза в сутки), биоспорин (по 1-2 капсуле 2 раза в сутки). Курс лечения данными препаратами 5-7 дней. При отсутствии эффекта к концу первых суток при легких и среднетяжелых формах ОКИ необходимо решить вопрос о подключении сорбентов или антибиотиков. Энтеросорбенты показаны преимущественно при ротавирусных гастроэнтеритах. Препаратом выбора при легких и средней тяжести ОКИ является смекта. Препарат можно использовать и при постинфекционной кишечной дисфункции Курс лечения энтеросорбентами 5-7 дней. Оральную регидратацию проводят регидропом, оралитом, гастроли-том, цитроглюкосоланом и так далее с первых часов заболевания. На 1-ом этапе (6 ч от начала лечения) при 1-й степени эксикоза (дефицит массы тела 5%) необходимо 50-80 мл/кг, при 2-й степени эксикоза (дефицит массы 6-9%) необходимо до 100 мл/кг жидкости На 2-ом этапе оральной регидратации проводят поддерживающую терапию из расчета 80-100 мл/кг в сутки. Оральная регидратация не показана при эксико-зе 3-й степени, шоке, тяжелой рвоте, анурии. В этом случае детей необходимо госпитализировать для проведения инфузионной i ерапии. Показаниями для применения ферментов являются гусю обложенный белым налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии. Ферменты назначают после ликвидации симптомов, угрожающих жизни больного (шок, нейротоксикоз, эксикоз 2-3 степени), при расширении питания, а также при наличии сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Стартовая терапия ферментами проводится панкреатином и его аналогами. Следует помнить, что в острый период заболевания ферменты на основе панкреатина могут усилить диарей-ный синдром. Антиаллергическая терапия показана при развитии синдрома пищевой аллергии, при наличии сопутствующей аллергической патологии. Для купирования болевого синдрома показаны миотропные спазмолитики: дротаверин, спазмомен 40 и др Витаминотерапия назначается всем детям в период реконвалесценции. Курс лечения 10-14 дней. Диспансеризация детей, перенесших кишечную инфекцию. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводят в кабинетах инфекционных заболеваний детской поликлиники. После перенесенной ОКИ дети, посещающие ДОУ, остаются под наблюдением в течение месяца. В конце срока наблюдения проводят однократное контрольное бактериологическое исследование, если инфекция была бактериологически документирована. Дети, страдающие хронической дизентерией, наблюдаются в течение 6 мес после обострения с ежемесячным бактериологическим обследованием. Приведенные сроки диспансерного наблюдения за различными категориями переболевших ориентировочны В каждом отдельном случае они должны назначаться индивидуально для каждого наблюдаемого. При наличии неудовлетворительных санитарно-быто-вых условий, наличии в очаге повторного заболевания сроки диспансерного наблюдения удлиняют. Противоэпидемические мероприятия и план ведения больного с ОКИ в условиях педиатрического участка. При возникновении эпидемического очага устанавливается 7-дневное медицинское наблюдение, включающее осмотр всех лиц, находившихся в контакте. Им проводится термометрия, объективное обследование, осмотр стула. В квартирных очагах бактериологическому обследованию в первые 3 дня наблюдения подлежат дети дошкольных учреждений, школ-интернатов, а также неорганизованные дети до 2 лет От посещения коллективов детей не отстраняют. При лечении больного на дому за лицами, находившимися с ними в контакте, наблюдение продолжают в течение всею периода болезни и последующих 7 дней. В квартире проводят текущую дезинфекцию. Дезинфекцию считают своевременной при условии ее проведения в течение 6 ч после госпитализации больного. Алгоритм ведения больного с острой кишечной инфекцией на участке включает. Тщательный сбор эпиданамнеза. Осмотр больного и выяснение характера стула. Регистрацию в органах санэпиднадзора населенного пункта. Направление фекалий на бактериологическое и копрологическое исследование. Возможно 2 пути забора материала: из естественных фекалий в присутствии врача или сестры мате риал забирается специальным предметом (деревянная или оп лавленная стеклянная трубочка) и опускайся в пробирку с кон сервантом, содержащим глицерин, в лабораторию кал относят родители, из прямой кишки медицинская сестра оплавленной стеклянной трубочкой или тампоном (если в этот день не было естественной дефекации) производит забор кала также в стеклянные пробир ки с консервантом, которые с\ авит в специальный бикс и в та ком состоянии относит в лабораторию. Постановка первичного или окончательного диагноза. На 5-й день после регистрации диагноза должно быть дано его подтверждение, рас шифровка или отмена в органах санэпиднадзора. Назначение диетотерапии и этиотропного лечения. 11роведение текущей дезинфекции и составление акта о ее проведении. Посещение больного в первые дни ежедневно, затем через 2-3 дня до нормализации состояния и характера стула, контроль проведения те кущей дезинфекции. В день окончания курса лечения больного посеща ет врач (оценка состояния, необходимость повторного курса антибакте риальной терапии, смена диеты) •■ »• • Через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии назначают контрольные посевы кала при бактериологически или серологически расшифрованной инфекции у дошкольников двукратно, у школьников — однократно. При сальмонеллезной инфекции у детей ясельного возраста контроль трехкратный. По получении отрицательных посевов мать с ребенком приходит в поликлинику, где получает справку о перенесенном заболевании. При дизентерии дошкольники проходят двухнедельный период изоляции: за jto время медицинская сестра 2 раза осматривает их стул, проводит опрос родителей, а при наличии кишечного (или другою) заболевания их обязательно посещает врач. Дети, посещающие дошкольные учреждения и выделяющие сальмонеллу, после выписки из больницы не допускают ся в коллектив в течение 15 дней. Им проводят трехкратное исследование кала с интервалом 1-2 дня. В случае выделения возбудителя в лот период срок наблюдения продлевается еще на 15 дней По окончании установленного срока наблюдения, выполнения предусмотренных исследований при условии полного клинического выздоровления и эпидемиологического благополучия в окружении наблюдаемый комиссионно снимается с учета. Решение комиссии фиксируется в истории развития (ф. 112/у) жүктеу/скачать 5,03 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|