Таблица 1 . Риск развития осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением

23
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 3, 2011
[50]. Механизм развития преэклампсии до конца не из-
учен. Считают, что у пациенток с ожирением в патогенезе 
преэклампсии значительную роль играют инсулинорези-
стентность и развитие дисфункции эндотелия на фоне 
дислипидемии [5, 67, 70, 81].
В многочисленных исследованиях показана четкая 
зависимость между ИМТ и риском преждевременных ро-
дов. S. Cnattingius и соавт. [12] доказали, что риск ранних 
преждевременных родов до 32 нед у первородящих с ИМТ 
≥30 кг/м
2
в 1,6 раз выше, чем среди пациенток с нормаль-
ной массой тела (ОШ 1,6; 95% ДИ 1,1—2,3).
Согласно результатам трех крупноцентровых когорт-
ных исследований, частота перенашивания беременности 
у пациенток с ожирением возрастает в 1,7 раза [19, 22, 68, 
71]. Однако патогенез развития перенашивания при этом 
не изучен.
В нескольких достоверных проспективных исследо-
ваниях доказано увеличение частоты возникновения ди-
зиготных двоен у пациенток с ожирением [65]. Данный 
факт наглядно продемонстрирован в исследовании, охва-
тившем 51 783 женщины (561 двойня) с ИМТ ≥30 кг/м
2
и 
<25 кг/м
2
. Число наблюдений двоен составило 1,1 и 0,5% 
соответственно. Такое увеличение частоты формирова-
ния дизиготных двоен авторы связывают с увеличением 
продукции ФСГ у пациенток на фоне ожирения.
Согласно объединенным результатам исследования, 
при избыточной массе тела до беременности риск разви-
тия инфекций мочевыводящих путей во время беремен-
ности увеличивается на 42% [44, 71, 79].
Синдром обструктивного апноэ во сне — серьезное 
осложнение, часто развивающееся у женщин с ожирени-
ем. Частота эпизодов апноэ возрастает во время беремен-
ности [40] и может приводить к развитию гипертензивных 
состояний и задержке роста плода [26].
Мнение, что роды у пациенток с ожирением имеют 
большую продолжительность, не доказано, но и не опро-
вергнуто до настоящего времени [39]. Влияние ожирения 
на течение родов изучали в когортном исследовании, 
охватившем 509 первородящих женщин [49]. Чем больше 
была масса тела у роженицы, тем медленнее у нее проис-
ходило раскрытие шейки матки и больше была продолжи-
тельность родов. Подобную зависимость доказали и в дру-
гом исследовании, включавшем 612 первородящих жен-
щин с ожирением [77]. Средняя продолжительность рас-
крытия шейки матки с 4 до 10 см у пациенток с избыточ-
ной массой тела, ожирением и нормальной массой тела 
составила 7,5, 7,9, и 6,2 ч соответственно. При этом замед-
ление скорости раскрытия шейки матки не связано с раз-
витием слабости родовой деятельности. Исследование 
проводилось с использованием внутриматочной токогра-
фии. На основании полученных результатов показано, 
что у женщин с ожирением не снижается базальный тонус 
миометрия и не уменьшается сила маточных сокращений 
[6]. Однако активная фаза родов значительно удлиняется. 
По данным другого исследования, у женщин с ожирением 
в миометрии содержится меньше мышечных волокон, 
чем у пациенток с нормальной массой тела, что, возмож-
но, и приводит к пролонгации родов [23, 24]. Авторы ре-
комендуют принимать за норму более длительное течение 
периода раскрытия у пациенток с ожирением и воздержи-
ваться от преждевременного назначения утеротоников.
У пациенток с ожирением чаще прибегают к родовоз-
буждению и родостимуляции [19]. При этом количество 
осложнений увеличивается в 1,6—2,2 раза по сравнению с 
таковыми у женщин с нормальной массой тела [33, 71].
В проспективном многоцентровом исследовании 
6413 женщин с ожирением (I и II степени) и 1638 женщин 
с морбидным ожирением (III степени) показано, что раз-
рыв матки возникал в каждом третьем случае при ведении 
родов через естественные родовые пути при наличии руб-
ца на матке [7, 13, 14, 30]. В этой связи сделано заключе-
ние о более высокой вероятности разрыва матки по рубцу 
у женщин с ожирением.
При ожирении, существовавшем до беременности 
[35], также как и при избыточной прибавке массы тела во 
время гестации [28], возрастает риск абдоминального ро-
доразрешения. Это может быть связано как с независи-
мыми от ожирения обстоятельствами (низкий рост мате-
ри, крупный или гигантский плод, возраст первородящей) 
[12, 33, 35, 39], так и с нарушением родовой деятельности 
[49, 77], клинически узким тазом и гестозом тяжелой сте-
пени [35, 73]. При абдоминальном родоразрешении у 
женщин с ожирением проводят большее число предопе-
рационных влагалищных исследований, повышается ин-
траоперационная кровопотеря (более 1000 мл), увеличи-
вается продолжительность операции, риск развития 
тромбоэмболии и послеоперационного эндометрита [12, 
13, 56, 57, 71]. С помощью таких простых манипуляций, 
как компрессионное бинтование нижних конечностей и 
применение гепарина, можно значительно снизить риск 
развития послеоперационных осложнений [3, 9, 25, 27].
При анализе литературы не было обнаружено ни 
одного рандомизированного исследования, доказавшего 
преимущество того или иного типа лапаротомии у паци-
енток с ожирением. Однако обнаружены интересные дан-
ные о способе зашивания передней брюшной стенки по-
сле кесарева сечения у пациенток с ожирением. В рандо-
мизированном исследовании, включавшем 245 женщин, 
показана целесообразность наложения отдельных узло-
вых швов при толщине подкожной жировой клетчатки 
2 см и более. Серома послеоперационного шва при таком 
способе развивается в 5 раз реже, чем при наложении кос-
метического подкожного шва, а расхождение послеопера-
ционного шва встречается в 2 раза реже [48]. Гематомы и 
послеоперационные инфекционные осложнения разви-
вались одинаково часто [4, 45, 66].
Обязательно проведение интраоперационной анти-
бактериальной профилактики инфекционных осложне-
ний цефалоспоринами или защищенными пенициллина-
ми (цефазолин, цефокситин 1—2 г внутривенно после 
пережатия пуповины) [1].
Дистоция плечиков — наиболее частое осложнение 
второго периода родов у женщин с ожирением; оно связа-
но с формированием крупного и гигантского плода (см. 
табл. 1). В связи с этим при предполагаемой массе плода 
4000 г и более показано оперативное родоразрешение пу-
тем кесарева сечения в плановом порядке [33, 71]. Инте-
ресный факт, что увеличение частоты нарушения ритма 
сердца у плода в родах по данным кардиотокографии и 
появление мекония в околоплодных водах не связано с 
избыточной массой тела матери.
Средняя продолжительность пребывания в стациона-
ре для пациенток с ожирением при естественных родах 
составляет в США 3,8±2,4 дня по сравнению с 2,9±2,1 дня 
у женщин с нормальным ИМТ. В случае оперативного ро-
доразрешения путем кесарева сечения продолжитель-
ность пребывания в стационаре после родов равна 7,3±5,0 

жүктеу/скачать 83,13 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: