Таблица 3 . Исходы для функции почек у матери и исходы для плода в зависимости от фонового функционального

128
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 5, 2015
Клинически ХГН может проявляться в виде нефроти-
ческого синдрома (НС), изолированного мочевого син-
дрома (ИМС), остронефротического синдрома (ОНС) и 
быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН), 
характеристика синдромов и клинико-морфологические 
корреляции представлены в 
табл. 4
. Хроническая почеч-
ная недостаточность, т.е. ХБП IV—V стадий, может раз-
виваться в исходе любого варианта ХГН.
Считается, что если ХГН проявляется до беременно-
сти только протеинурией и/или изменениями мочевого 
осадка, беременность протекает нормально, специальное 
лечение пациенткам с ИМС не требуется. Оценивая ди-
намику клинико-лабораторных показателей у женщин с 
ХГН, протекающим с ИМС, следует помнить, что по-
скольку, как уже было отмечено, экскреция белка с мочой 
при беременности физиологически повышена, протеину-
рия может значимо нарастать, достигая в 
1
/
3
случаев не-
фротического уровня. Само по себе это не обязательно 
свидетельствует об ухудшении течения основного заболе-
вания. 
Наличие ОНС и БПГН всегда свидетельствует о бы-
стром прогрессировании заболевания и соответственно, 
как указано выше, служит противопоказанием к вынаши-
ванию беременности. Если же эти синдромы возникают в 
период беременности (обострение основного заболевания 
или возникновение 
de novo
), то, принимая во внимание, 
что с высокой долей вероятности речь идет о системных, 
инфекционных или иных заболеваниях, представляющих 
серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины, необ-
ходимы прерывание беременности, скрининг на систем-
ные заболевания, биопсия почки, и в ряде случаев мас-
сивная иммуносупрессивная терапия. В случаях, когда 
внезапное и необъяснимое ухудшение функции почек вы-
является задолго до окончания срока беременности, целе-
сообразно безотлагательное выполнение биопсии почки, 
поскольку при ранней диагностике БПГН может оказать-
ся эффективной терапия кортикостероидами (КС) и плаз-
маобмены (варианты иммуносупрессивной терапии у бе-
ременных будут рассмотрены ниже).
Таким образом, основным клиническим проявлени-
ем при идиопатическом ХГН, которое требует дальней-
шей оценки и обсуждения, является НС, наличие которо-
го, независимо от особенностей основного заболевания, 
существенно ухудшает прогноз как для матери, так и для 
плода: существенно повышается риск перинатальной ги-
бели плода (до 23%), задержки развития плода, прежде-
временных родов (до 35%), присоединения или развития 
АГ и ухудшения функции почек у матери [1, 2, 4].
В случаях, когда беременность планируется или на-
ступает у женщин с ранее установленным диагнозом, 
определенное значение имеет морфологический вариант 
ХГН. Так, при ФСГС и IgA-Н беременность может чаще 
провоцировать развитие обострений и сопровождаться
большим числом осложнений, причем при ФСГС особен-
но высока вероятность необратимого ухудшения почеч-
ной функции и развития АГ [4].
Значительные трудности при развитии НС в период 
беременности представляет дифференциальная диагно-
стика преэклампсии, возникновения ХГН 
de novo
и об-
острения ХГН, в особенности у женщин, ранее не обра-
щавшихся за медицинской помощью. Как уже было пока-
зано в разделе «Гестационные осложнения», при развитии 
НС в сроки до 20 нед беременности диагноз преэклампсии 
может быть исключен. В случаях, когда НС возникает по-
сле 20 нед гестации, необходимо тщательное выяснение 
данных анамнеза, касающихся как периода до наступления 
беременности, так и во время беременности. Некоторое 
значение имеет динамика клинико-лабораторных прояв-
лений: развитие преэклампсии у беременных с ХГН харак-
теризуется стремительным нарастанием протеинурии до 
высокого уровня с присоединением высокой АГ. Напро-
тив, при обострении ХГН протеинурия чаще нарастает бо-
лее постепенно, и затем стабилизируется. Но в ряде случаев 
адекватная диагностика и определение тактики ведения 
невозможны без выполнения биопсии почки.
Долгое время принято было считать, что беремен-
ность является относительным противопоказанием к вы-
полнению этой процедуры, так как имелись сообщения о 
возникновении кровотечений и других осложнений биоп-
сии у беременных. Однако эти сообщения относятся к пе-
риоду, когда биопсии выполнялись у пациенток с АГ, и 
понимание механизмов нарушений коагуляции у женщин 
с преэклампсией было недостаточным. В настоящее вре-
мя показано, что если биопсия выполняется у женщин с 
удовлетворительно контролируемым АД и нормальными 
показателями свертывающей системы, риск осложнений 
не превышает таковой в общей популяции нефрологиче-
ских больных. Тем не менее чрескожная пункционная би-
опсия почки при беременности проводится редко, по-
скольку в целом морфологический вариант гломеруляр-
ного повреждения имеет меньшее значение для исхода 
беременности, чем клинические проявления [22].
При развитии НС в сроке до 20 нед гестации биопсия 
почки позволяет поставить точный диагноз и определить 
тактику ведения. Некоторые авторы рекомендуют в таких 
случаях провести курс лечения КС, не проводя морфоло-
гического исследования, однако более оправдано уста-
новление морфологического субстрата НС и соответ-
ственно вероятность эффекта от применения КС. Такой 
подход более безопасен — беременность сама ассоцииро-

жүктеу/скачать 169,92 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: