Теоретические основы социальной гигиены и организации здравоохранения
жүктеу/скачать 350,98 Kb.
|
лекционный комлекс
| 4. Формы страхования
1. По источникам: государственное, общественное и частное. 2. По условиям: обязательное и добровольное. 3. По объему услуг: полное и частичное. 4. По организационным формам: только амбулаторная помощь, только стационарная помощь или и то, и другое. Моментом страхования работника служит момент заключения договора. Каждому застрахованному выдается страховой полис. Это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи. Полис указывает на того субъекта (страховую компанию), кто будет оплачивать оказанные пациенту медицинские услуги. Страховая компания – это не только плательщик за услуги, но и контролер качества этих услуг. Смысл ОМС заключается в том, чтобы при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи (страховой случай), эта помощь была оплачена из средств страхового фонда. Наличие у конкретного человека возможности привлечь к оплате медицинских услуг средства этого фонда подтверждается полисом ОМС. Для работающих он выдается на предприятии, на неработающих – только в страховой компании. Продолжительность действия полиса – 1 год. При увольнении работника полис обязательно обменивается и об этом сообщается в страховую компанию. Страховым случаем является необходимость получения застрахованным медицинской помощи, которая возникает в связи с заболеванием застрахованного и (или) иными обстоятельствами, требующими предоставления ему медицинской помощи, включая профилактические услуги, в том числе противоэпидемические. Страхователь (исполком, предприятие или частное лицо) заключает договор со страховщиком (страховая компания). Для работающих граждан страхователем будет предприятие. Для неработающих граждан страхователем будет исполком. Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, заключают договор самостоятельно. В соответствии с договором страхователь перечисляет страховые взносы страховой компании. Дополнительное страхование обеспечивает дополнительные медицинские услуги. Они оговорены в документе медицинского страхования. Документ медицинского страхования определяет виды медицинской помощи и медуслуг. Они соответствуют стандартам качества. Медицинские услуги оплачивает страховое учреждение, застраховавшее гражданина. Если человек не использовал полностью страховое медицинское возмещение, то можно перенести на следующий период. За медицинскую помощь производится платеж в адрес оказавшего услуги медицинского учреждения в виде фиксированной суммы, размер которой определяется действующим тарифом. Тарифы на медицинские услуги – это регулируемые цены, которые устанавливаются специальным соглашением заинтересованных субъектов. В случае нарушения со стороны врачей: стандартов качества лечения, допущения ошибок в диагностировании, допущения ошибок в выборе методик лечения и др. предприятие вправе не оплачивать счета данного учреждения здравоохранения в полном объеме. Если понесен ущерб, то нужно требовать компенсации ущерба здоровью в полном объеме. Медицинская помощь застрахованному лицу в случае нарушения им ТБ, правил дорожного движения, правил поведения на транспорте, нарушения правопорядка оплачивается страховой организацией с последующим взысканием полной стоимости лечения с данного лица. Страховые медицинские взносы определяются Советом депутатов. Причем учитываются тарифы медицинских услуг. Базовая ставка может быть увеличена в зависимости от факторов риска, пола, возраста, с учетом региональных особенностей и т.д. Обязательное медицинское страхование здоровья граждан определяется законодательством на основе нормативов затрат на медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение одного жителя. Страховые взносы относятся на издержки по основной деятельности. При повышенной профессиональной опасности вводится дополнительное обязательное медицинское страхование из хозрасчетного дохода предприятия. Размер определяется собранием трудового коллектива. Дополнительными источниками финансирования в условиях страховой медицины являются средства предприятий на непосредственную оплату медуслуг, благотворительные взносы, кредиты банков, доходы от ценных бумаг. Обязательное медицинское страхование представляет застрахованным ранее возможности на медпомощь, независимо от трудового вклада и размеров индивидуального взноса. ОМС обеспечивает получение социально-гарантированного государством объема медицинской помощи и является наиболее адекватной системой при рыночных отношениях. Последние характеризуются рядом особенностей: 1. Самостоятельность субъектов хозяйствования, действующих на рынке, сочетающаяся с экономической ответственностью. 2. Рыночная экономика (договорные обязательства характеризуются развитыми горизонтальными связями). 3. Наличие конкуренции. 4. Наличие устойчивой денежной единицы. 5. Свободное ценообразование. Цена в условиях рынка выполняет функции: распределение товара между потребителями, способствует рациональному расходованию ресурсов, настраивает производство на потребителя. Государство определенным способом регулирует цены. Цены не регулируются государством там, где имеется высокая конкуренция, а также в отраслях, имеющих стабильный рынок и цены. Заметим, что понятие защита в правовом аспекте подразумевает существование двух видов действий. Первое – это охрана прав и законных интересов от посягательств и профилактика правонарушений. Второе – это реагирование на факт нарушения права, направленное на его восстановление. Договор обязательного медицинского страхования в пользу работающих граждан заключают их работодатели, в пользу неработающих – местная администрация. Страховые медицинские организации являются коммерческими организациями. С ними заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов – страхователи (работодатели, местные администрации). Страховая медицинская организация заключает договоры с выбранными ею медицинскими организациями на оказание своим застрахованным медицинских услуг. При наличии у страховой организации: а) лицензии, б) заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения и в) договоров с услугодателями (медицинским организациями). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональном количеству застрахованных граждан. Медицинские организации конкурируют между собой за пациентов, они заинтересованы работать интенсивно и качественно.
жүктеу/скачать 350,98 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|