Учебное пособие для студентов медицинских вузов

устанавливаемый диагноз орхит или орхиэпидидимит, так как при этом очень 
часто назначается всевозможная физиотерапия, под влиянием которой, в течение 
короткого времени значительно увеличивается опухоль и появляются метастазы. 
При осмотре больного с опухолью яичка в первую очередь обращают 
внимание на мошонку. В зависимости от величины опухоли в той или иной 
степени определяется асимметрия ее. При расположении яичка в паховом канале 
опухоль определяется в паховой области. Сдавление нижней полой вены и 
блокирование регионарных лимфатических путей метастазами приводит к 
отекам нижних конечностей, расширению подкожных вен брюшной стенки. 
Признаки феминизации, которые встречаются у больных с сертолиомой, 
выражаются в отсутствии волосяного покрова на лице и груди, а в области лобка 
волосы растут по женскому типу. У больных с лейдигомой отмечается 
преждевременное половое созревание, ускоренное развитие скелета и мышц, 
рост волос на лобке, что особенно бросается в глаза при осмотре детей. При 
пальпации пораженное опухолью яичко плотное, иногда бугристое, чаще 
безболезненное, при этом оно необязательно должно быть увеличенным. 
Больших размеров опухоль достигает чаще у больных с семиномой. 
Большое значение в установлении правильного диагноза и степени 
распространения опухолевого процесса имеет пальпация зон регионарного 
лимфооттока. Регионарные лимфатические узлы яичка располагаются по ходу 
аорты и нижней полой вены на уровне отхождения почечных и нижней 
брыжеечной артерий. При больших метастазах над аортой или нижней полой 
веной на уровне пупка и несколько выше определяется опухолевый узел, 
бугристый, умеренно болезненный. Из отдаленных лимфатических узлов 
метастазами чаще всего поражаются надключичные, чаще с левой стороны. 
Очень редко опухолевые узлы встречаются в подмышечной области. При 
пальпации необходимо тщательное обследование грудных желез. Гинекомастия 
у больных с опухолями яичка встречается довольно часто: от 5 до 50 % и 
является показателем наступающих значительных гормональных изменений в 
организме больного. 

Из лабораторных методов диагностики, которые имеют большое 
практическое значение, и нашли всеобщее признание, следует отметить 
определение хорионического гонадотропина (ХГ) и а-фетопротеина. Повышение 
ХГ отмечается у всех больных с хорионэпителиомой яичка, а также у больных с 
опухолью 
неоднородного 
строения, 
но 
содержащей 
элементы 
хорионэпителиомы. У больных с семиномой повышение ХГ отмечается в 10 % 
случаев. Предполагается, что ХГ является продуктом жизнедеятельности 
примитивных опухолевых клеток. Поэтому нормализация гонадотропинов после 
лечения указывает на нежизнеспособность всех клеток опухоли, в то время как 
стойкое повышение содержания гормона может расцениваться как признак 
неполного излечения. 
Не меньшее практическое значение имеет определение ХГ для 
дифференциальной диагностики семиномы с несеминомными опухолями яичка, 
что имеет принципиальное значение при определении метода лечения и 
прогноза заболевания. В случае выявления повышения ХГ у больного с 
семиномой яичка имеется веское основание усомниться в правильности 
гистологического исследования опухоли и соответственно в правильности 
проводимого лечения. α-Фетопротеин — специфический белок, который 
содержится в сыворотке крови плода человека и животных. После рождения 
печень прекращает синтез и секрецию γ-глобулина. Однако его синтез 
возобновляется у больных опухолями яичка, печени и яичников, что послужило 
основой для использования определения α-фетопротеина для диагностических 
целей. α-Фетопротеин исчезает из сыворотки больных после успешного лечения 
и появляется вновь при возникновении метастазов. Это позволяет использовать 
определение α-фетопротеина для контроля за ходом болезни и эффективностью 
лечения. Однако следует отметить, что ухудшение состояния больного, 
появление новых метастазов может и не сопровождаться появлением в крови α-
фетопротеина, так как тератобластомы яичка отличаются чрезвычайным 
полиморфизмом, а α-фетопротеин, по-видимому, синтезируется определенными 
клеточными элементами — производными энтодермы желточного мешка, 

которые могут и не составлять основную массу опухоли, и прогрессирование 
заболевания может происходить за счет гистологических структур, не 
вырабатывающих а-фетопротеин. Если отрицательная реакция на α-фетопротеин 
не всегда позволяет судить о состоянии больного, то обнаружение его в 
сыворотке крови всегда означает присутствие клеток тератобластомы. Таким 
образом, определение ХГ и α-фетопротеина имеет большое значение для 
диагностики и лечения больных с опухолью яичка. Ценность упомянутых 
методов исследования в том, что они помогают установить диагноз на ранних 
стадиях заболевания, выявить появление метастазов до их клинического 
проявления, определить эффективность проводимого лечения, составить прогноз 
заболевания и в отдельных случаях уточнить гистологическое строение опухоли. 
Завершающим этапом диагностики опухолей яичка чаще всего является 
цитологическое исследование пунктата из него. Основная задача, которая 
решается цитологическим исследованием пунктата яичка — дать однозначное 
заключение, имеется у больного опухоль или нет. Последующее гистологическое 
исследование удаленного препарата даст более точные сведения о строении 
опухоли.
При проведении биопсии должны соблюдаться определенные правила.
1. Биопсия может быть произведена только в том случае, если исчерпаны 
все другие методы исследования (лабораторные, цитологические), а диагноз не 
установлен.
2. Биопсию целесообразно производить у больных с неоперабельной 
опухолью.
З. Гистологическое исследование должно выполняться в операционном 
блоке, чтобы при положительном ответе больному сразу же выполнить 
орхифуникулэктомию.
4. Во время биопсии на семенной канатик следует наложить мягкий зажим. 
Опухоли яичка чаще всего метастазируют в забрюшинные лимфатические 
узлы, которые являются регионарными, и в легкие, затем, в порядке уменьшения 
их частоты, в печень, медиастинальные лимфатические узлы, головной мозг, 

почки и т.д. Основным путем метастазирования является лимфогенный. 
Механизм его объясняется следующим образом. Белочная оболочка яичка очень 
плотна, мало растяжима и препятствует росту опухоли. В связи с повышением 
тканевого давления злокачественные клетки попадают в многочисленные 
лимфатические щели, по которым проникают в регионарные лимфатические 
узлы. Сюда лимфа поступает по лимфатическим сосудам, которые идут от яичка 
в составе семенного канатика в количестве 3—8 стволов. С появлением 
метастазов в забрюшинных лимфатических узлах опухолевые клетки с током 
лимфы попадают в кровеносную систему и в первую очередь оседают в легких. 
Основными методами диагностики метастазов в указанной зоне являются 
экскреторная урография, кавография, компьютерная и ультразвуковая 
топография.
Исследование забрюшинного пространства чаще всего начинается с 
экскреторной урографии (рис.1.). Диагностика метастазов основана на смещении 
или сдавлении мочеточников и почки. Увеличенные лимфатические узлы 
смещают мочеточник, как правило, на уровне средней и верхней трети его 
длины. По мере роста метастазов увеличивается смещение мочеточника. При 
больших метастазах возможно смещение обоих 
мочеточников и их сдавление, что в свою очередь 
приводит к гидронефрозу, нарушению функции 
почек, вплоть до анурии. 
Большую информацию по диагностике 
забрюшинных метастазов можно получить при 
кавографии, особенно при опухолях правого 
яичка. Кавография выполняется в двух проекциях. 
На ней выявляется смещение и сдавление нижней 
полой вены, вплоть до полного ее блока (рис.2.). 
Исследование можно повторять несколько раз, 
что очень важно для контроля за результатами лечения. При небольших 
метастазах ценные сведения о состоянии регионарных лимфатических узлов 
Рис.1. Экскреторная урография. 
Дислокация левого мочеточника. 

можно получить при лимфографии. Основное ее 
достоинство заключается в том, что на 
лимфограммах мы имеем рентгенологическое 
изображение 
непосредственно 
самих 
лимфатических узлов, в то время как на уро- и 
кавограммах выявляются косвенные признаки 
наличия метастазов. Кроме того, для лимфографии не 
имеет значения сторона поражения. Недостатком же ее 
является то, что полностью пораженные метастазами 
лимфатические узлы на лимфограммах не выявляются. 
Диагностические 
возможности 
определения 
забрюшинных метастазов за последние годы значительно 
улучшились благодаря внедрению в клиническую практику рентгеновской 
компьютерной и ультразвуковой томографии. Получаемое на рентгеновских 
компьютерных томограммах изображение соответствует анатомическому срезу, 
на котором видны лимфатические узлы, их величина, взаимоотношение с 
магистральными кровеносными сосудами и соседними органами, что особенно 
важно знать перед хирургическим вмешательством (рис.3.). Одновременно 
получается изображение послойных срезов печени, почек, надпочечников, 
поджелудочной железы, т.е. получаемая при этом информация крайне 
необходима для определения характера последующего лечения.
Ультразвуковая томография не инвазивный, совершенно безвредный метод 
диагностики, легко выполнимый в амбулаторных условиях, который позволяет 
выявить увеличенные лимфатические узлы, установить их локализацию и 
взаимоотношение с соседними органами, обнаружить метастазы в печени, 
выявить изменения в почках и надпочечниках, т.е. определить степень 
распространения опухолевого процесса (рис.4.). 
Рис.2. Венокавография. 
Сдавление НПВ. 
Рис.3. УЗ-картина опухоли яичка. 

На первом этапе целесообразно начинать обследование больных с 
определения маркеров — α-фетопротеина и ХГ. Затем выполняется 
ультразвуковая и/или рентгеновская КТ. При выявлении метастазов 
одновременно целесообразно сделать экскреторную урографию для оценки 
состояния функции почек и взаимоотношения метастазов с почкой и 
мочеточниками. Кавография выполняется если в последующем предполагается 
оперативное вмешательство. Лимфография показана при небольших метастазах, 
особенно когда имеются сомнения в диагнозе. Изотопные методы исследования 
практического значения в диагностике забрюшинных метастазов не имеют. 
Для 
уточнения 
степени 
распространения опухолевого процесса 
необходимо, помимо зон регионарного 
метастазирования, обследовать легкие, 
печень, лимфатические узлы средостения 
и надключичные. Обследование легких и 
средостения 
заключается 
в 
рентгеноскопии, рентгенографии и при 
показаниях томографии. Обследование печени, почек, поджелудочной железы 
наиболее эффективно с помощью рентгеновской КТ и ультразвуковой 
томографии.
Дифференциальная проводится между опухолью и воспалительными 
заболеваниями яичка (орхит, орхиэпидидимит, туберкулез яичка и придатка) 
сифилисом, бруцеллезом, опухолями брюшной полости при брюшной ретенции 
яичка. Во всех сомнительных случаях показана пункция яичка для 
цитологического исследования полученного материала. В случаях, когда все 
возможные исследования не позволяют установить диагноз, показана открытая 
биопсия. 
При биопсии яичка после вскрытия пахового канала мягким зажимом 
пережимают семенной канатик, в рану выводят яичко, которое отгораживают от 
окружающих тканей, и производят экспресс-биопсию опухолевого узла. Зажим с 
Рис.4. Компьютерная томография.
Метастаз в забрюшинные лимфатические 
узлы. 

семенного канатика снимают только при 
получении отрицательных данных биопсии. 
Взятие материала при биопсии через разрез на 
мошонке не рекомендуется из-за возможности 
получения в последующем имплантационного 
метастаза. 

жүктеу/скачать 15,87 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: