Ю.С. Исмаилова, К.А. Кемелов

Жоғары медициналық білім беру – арнайы бағдарламамен айқындалатын күрделі жүйе. Болашақ маман дәрігерлерді дайындауда сот медицина пәні де маңызды болып табылады. Қазақстан Республикасының Қылмыстық істерді жүргізу Кодексінде де сот медицина ғылымын меңгеру әрбір жоғары білімді дәрігер үшін маңызды және міндетті екендігі айқындалған. Осы Кодекстің 83 бабының 5 – ші бөлімінде көрсетілгендей «... сарапшы, қылмыстық істі жүргізуші органдардың шақыртуымен келіп, өзінің алдына қойылған арнайы сұрақтарға жауап беруге міндетті». Егер сарапшы ретінде шақыртылған дәрігер қасақана жалған жауап берсе, осы баптың 6 –шы бөлімінде айтылғандай қылмыстың жауапкершілікке тартылады.

Сот медицинасы құқық және сот тәжірибесінде туындайтын медициналық және биологиялық сұрақтарды қарастырып шешеді. Сот медицинасының дербес ғылым саласы ретінде пайда болуы, дамуы әрбір мемлекеттің сот және құқық саласының дамуымен тікелей байланысты, немесе сот медицинасы құқық саласының қажеттілігінен туындаған медицина тарамы деп атауға да болады. Бұл тығыз байланыс пәннің аталуынан да көрініс тапқан.

Сот медицина ғылымының қыр-сырын толық мазмұндайтын қазақ тіліндегі ғылыми әдебиеттер аз мөлшерде. Сот медицина пәнін қазақ тілінде оқыту үшін біздің кафедра ұжымы сабақ тақырыптарына арналған оқу-әдістеме құралдарын, оқу көрнекі құралдарды жазып дайындаған.

Сот медицинасының дербес ғылым саласы түрінде дамуы адам тіршілігімен, тұрмыс салтымен тығыз байланысты. Сондықтан, біз пәнді қазақ тілінде оқыту барысында тақырып мәтінін студенттер жете меңгеру үшін, тақырып өзеклігін айқындау түсу үшін сабақты жүргізуде ұлттық ерекшеліктерді, ұлттық менталитетті, салт-дәстүрді тілге тиек етіп, тәжірибелік мысал ретінде қолданғанды жөн деп есептейміз.

Сот медицинасын оқыту барысында әртүрлі тақырыптар бойынша, біз, мынадай ұлттық қағидаларды мысалға алдық:

1-ші тақырып «Сот медицина ғылымының дамуы». Сот медицина ғылымының даму кезеңдерін оқыту барысында, біз әрбір елдің, мемлекеттің даму ерекшеліктерін, оның сот медицинасына әсер етуін тілге тиек етеміз. Мысалы: Ежелгі Қытайда сот медицинасына арналған 5 томдық ғылыми жазбаның бір томы, уланулар тақырыбына, соның ішінде, бақа-шаян, жылан уымен улануға арналған. Бұл сол елдің мекен-жайының, тұрмыс-салтының ерекшелігімен түсіндіріледі.

1980 жылы «Сот медицина сарабының өзекті мәселері» деген атпен жарық көрген ғылыми еңбектер жиынтығында қазақ жерінің Отырар қаласында өмірге келген шығыстың ұлы ойшылы, ғұлама ғалымы Әл Фараби туралы «Аль-Фараби и медицина» атты мақала бар. Мақалада «...Әбу Насыр адам анатомиясы туралы кітап оқып, адам денесінің құрылысын, мәйітті ашып тексеру маңызды болатындығын болжаған. Тіптен сол кезде төбелестен кейін қайтыс болған жас жігіттің мәйітін кесіп қарап, өлімнің себебін дәл анықтауға болатындығын байқағандығы да осы мақалада айтылған... ». Осы мақаланы оқу барысында атап өткендігі жөн деп есептейміз.

2-ші тақырып «Мәйітті сот медициналық жолмен тексеру»

Осы тақырыпқа түсіндірме кіріспені – «мәйіт», «өлік», сөздерінен бастаймыз. Орыс тіліндегі «труп» деген ұғым жоғарыда көрсетілген екі сөздің де аудармасы болып табылады. Медициналық көзқарас бойынша бұл екі сөздің де беретін мағынасы бір. Бірақ, қазақ тілінде, халық арасында бұл сөздердің пайдалану орындары әр түрлі болып келеді. «Мәйіт» сөзі тек адамға байланысты қолданылса, «өлік» сөзі жан-жануардың өлі денесін сипаттауға қолданылады.

3-ші тақырып «Нәресте мәйітін сот медициналық жолмен сараптау».

Нәресте мәйіті бойынша сот медициналық сарап тағайындағанда, тергеу ісі үшін маңызды сұрақтың бірі, баланың жасын анықтау болып табылады. Нәресте /орысша баламасы «новорожденный»/ кезеңі медицинада бала дүниеге келген кезден бастап 29-күнге (1 айға) созылады, және осы кезеңде баланың дүниеге жаңа келген жас нәресте екендігін көрсететін айрықша белгілері болады. Сол айрықша белгілерді анықтай отырып сот медицина сарапшысы тергеу сұрақтарына жауап береді. Осы тақырып бойынша қазақ халқының жаңа дүниеге келген балаға байланысты, баланы қырқынан шығару дәстүрін атап көрсетеміз.

4-ші тақырып «Механикалық асфиксия» Механикалық асфиксияның бір түрі- «жіпке асылу» - суицид оқиғалары ішінде ең жиі тіркелетіндері. Сот медицина орталығының Алматы филиалында тіркелген суицид оқиғаларының 9 жылдық көрсеткіші төмендегі кестеде берілген.

Таблица № 1 «Суицид көрсеткіштері»

Сот медициналық ғылыми тексерулер жіпке асылудың жиі байқалуын, өлім генезінің күрделілігімен түсіндіреді. Бұл көрсеткіштердің құқық тәжірибесі үшін маңызды екендігі айқын. Тақырыптың өзектілігін айқындай түсу үшін, осы жерде: «Жіптің серті қатал» - деген халық даналығын айта кеткен дұрыс болады деп есептейміз.

5 – ші «Мәйіттік құбылыстар». Мәйітте жүретін құбылыстардың бірі дененің шіруі. Шіру құбылысы деген – белоктық қосылыстардың микроорганизмдер әсерінен ыдырауы. Ыдырау барысында майқышқылдары, аммиак, көмірқышқыл газы, метан, күкіртті аммоний, күкіртсутегі, меркаптандар, триметиламин, индол, скатол және басқа заттар түзіледі. Сот медициналық әдебиеттерде көрстетілгендей, жоғарыда аталған қосылыстар ауаға бөлініп, айналасындағыларға зиянды әсерін тигізуі мүмкін. Қазақ халқы қайтыс болған адам денесін 1 – 2 тәуліктен ұзаққа ұзатпай жерлейтін болған, себебі халық өлі дененің ұзақ жатуының келеңсіз әсерін ертеден байқаған.

6 – шы тақырып «Улану. Сот медициналық токсикология». Ас тағамдарымен уланулардың екі түрі: өсімдік тектес және жануар тектес тағамдармен уланулар байқалады. Улану шақыратын өсімдік тектес тағамдарға – улы балықтар, ірі қара малдың ішкі бездері жатады. Қазақ халқы қара малдың ішкі бездерінің асқа қолдануға болмайтындығын, бұрыннан білген және малды сойған кезде, бездерін алып тастайтын болған.

Сот медицинасы кең көлемдегі ғылым саласы, сот медицинасы пәнінің тараулары да көптеп саналады, біз жоғарыда соның біразын атап өттік.

Біз өзіміздің осы енгізулеріміздің нәтижесін студенттердің тақырып бойынша берген жауаптарының деңгейімен бағаладық. Сабақ барысында тақырыпқа сабақтастыра берілген ұлттық тарихи деректер, ұлттық салт-дәстүр студенттер жадында жақсы сақталып, олардың тақырып мазмұнын толық меңгеруіне, ойын өрбітуіне игі ықпалын тигізген.

Сонымен, жоғарыда сөз болған мәселелерді қорытындылай келе, төмендегідей тұжырым жасауға болады:

Сот медицина пәнін оқытудың, ұлт тарихымен, салт–дәстүрімен сабақтастыру, тақырып мәтінін терең де толық меңгеруге, білім мазмұнын байыта түсуге септігін тигізеді.

1. 
   Судебная медицина для судебных медиков и юристов. Н.С.Бокариус, Юридическое издательство Украины, Харьков, 1930 г.
   
2. 
   Курс судебной медицины. М.И.Авдеев, Госюриздат, Москва, 1959 г
   
3. 
   Курс лекции по судебной медицины. А.П.Громов, Издательство «Медицина», Москва 1970 г.
   
4. 
   Қазақстан Республикасының Қылымыстық істерді жүргізу Кодексі, Алматы, 1996 ж.
   
5. 
   «Аль – Фараби и медицина» Г.В.Шутенов,// Актуальные вопросы судебно – медицинской экспертизы, 1980 – 197-198 б./
   
6. 
   Сот медицинасы. Қаракөбенов Қ.Д, Алматы, 1996 ж.
   
7. 
   Атлас истории медицины. Т.С.Сорокина, Москва, 1987 г.
   
8. 
   Врачебная этика и медицинская деонтология. А.А.Грандо, Киев, 1988 г.
   
9. 
   Судебно – медицинская экспертиза / справочник/. В.Л.Попов, Санкт – Петербург, 1997 г.
   
10. 
    Краткое руководство по судебной медицины. М.И.Авдеев. Москва, 1996 г .
    

В иностранной литературе РДС известен также как болезнь гиалиновых мембран и проявляется симптомокомплексом, который характеризуется внезапным началом дыхательной недостаточности, глубокой гипоксией новорожденных, заметным уменьшением эластичности легочной ткани, при этом наиболее характерной морфологической находкой являются гиалиновые мембраны, которые формируются в основном вдоль альвеолярных поверхностей [3].

К.А Сотникова и соавторы [2000г] по результатам собственных исследований считают ведущими причинами РДС у новорожденных так называемые пневмопатии (52% от исследования), внутриутробные инфекции в сочетании с пневмопатиями (12%), сочетание родовой травмы с пневмопатиями (27%), родовая травма центральной нервной системы (10%). Термин пневмопатии используется в научной и учебной литературе до настоящего времени (Пальцев М.А, Аничков Н.М, 2006), в то время как А.П Милованов [4] считает термин пневмопатии устаревшим. Отмечена зависимость частоты РДС у новорожденных от срока гестации: 60% у новорожденных при сроке гестации менее 28 недель, 15-20% при сроке 32-36 недель и 5 % при сроке 37 недель и более [5]. Известно мнение Стальман А.А (1983г), что тяжесть и частота РДС больше зависит от степени зрелости легких, чем от гестационного возраста. Частота РДС по данным различных авторов может варьировать в пределах 25-80% по отношению к общему числу родившихся недоношенных детей [6]. У недоношенных детей вследствие недостаточного морфофункционального развития организма имеются особенности регуляции дыхания и функционирования дыхательной системы. У таких новорожденных отмечаются ацидоз, низкий уровень сурфактанта и фибринолитических ферментов, склонность к отекам и высокая степень ранимости респираторного эпителия. Большое значение в развитии РДС после рождения имеют факторы влияния на плод организма матери такие как гипоксия, гиперкапния, анестезия, которые неблагоприятно воздействует на дыхательные движения плода и могут явиться причинами респираторных нарушений у новорожденных. В патологии перинатального периода с развитием РДС важную роль играют нарушения в системе кровообращения, опосредованные через плацентарную недостаточность и тканевую незрелость новорожденного, что вызывает гипоксию плода и новорожденного. Следствием внутриутробной гипоксии является развитие вазоконстрикции сосудов легких, повышение резистентности в легочном русле с образованием право-левостороннего шунта, гипоперфузии, инактивации альвеолярного сурфактанта, ацидоза и нарушения дыхания при рождении ребенка [7].

Система мать-плацента-плод и недоношенность новорожденных при морфологической незрелости легочной ткани находится в прямой зависимости, поэтому при нарушении кровообращения патологические процессы реализуются в органах, испытывающих наибольшую функциональную нагрузку во время родов и сразу после рождения – легких и головном мозге [8]

Морфологическими проявлениями пневмопатии на территории СНГ считают гиалиновые мембраны, аспирацию околоплодных вод, диссеминированные ателектазы и массивные кровоизлияния в ткань легких. В иностранной литературе выделяют два типа: I тип включает в себя болезнь гиалиновых мембран (в США составляет у недоношенных детей 50-70 % в структуре неонатальной смертности). II тип включает аспирационный синдром, диссеминированные ателектазы и кровоизлияния в ткань легкого. Термин «пневмопатия» отсутствует в Международной классификации болезней 10 пересмотра и является условным, однако выделяются такие нозологические формы как первичный ателектаз легких, гиалиновые мембраны, кровоизлияния в легкие и синдром массивной аспирации[9]. Эти формы определяют как неинфекционные патологические процессы в легких.

Цель исследования: провести клинико-морфологический анализ секционных материалов глубоко-недоношенных новорожденных, умерших с клиническими проявлениями РДС. Изучены, исследованы на аутопсии и проанализированы 72 случая умерших новорожденных с массой тела 500-999 грамм (срок гестации 22-28 недель). Первичные ателектазы были диагностированы у 42 детей, из них 12 - с крайней степенью незрелости (22-24 недели гестации) и массой тела 500-750г. Гиалиновые мембраны были диагностированы у 30 новорожденных при сроке гестации 25-28 недель, с массой тела 751-999г. Все дети находились в клинике на искусственной вентиляции легких.

При световой микроскопии легких с диссеминированными ателектазами в подавляющем большинстве случаев они были полисигментарными. Выявлялись гистологические признаки строения бронхов глубоконедоношенных новорожденных детей: наличие гиалиновых хрящевых пластинок, небольшое количество эластических и коллагеновых волокон, небольшое количество слизистых желез, недостаточная выраженность гладких мышц. При ателектазах бронхи часто имели деформированный вид и щелевидный просвет. Отмечалась фестончатость и крупная складчатость слизистой оболочки междольковых бронхов, выстланной цилиндрическими и бокаловидными клетками с крупными очагами десквамации. Выстилающий эпителий бронхиального дерева был значительно десквамирован у 86% детей. Клетки десквамированного эпителия определялись в просветах мелких бронхов и терминальных бронхиол как группами, так и в виде пласта. Признаки очаговой пролиферации бронхиального эпителия имелись у 12 % детей.

ателектазы кольцевидные гиалиновые мембраны

Литература:

1. 
   Калашникова Е.П. Морфологические проблемы адаптации в перинатальном периоде// Перинатальная патология и тератология.-Саратов, 1980.-С. 19-21.
   
2. 
   Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие .- М., 2004.-Т.1 С.508-530
   
3. 
   Deficiency of lamellar bodies in alveolar type II cells associated with fatal respiratory disease in afull-term infant/ Gutz E. et all.// Am.J. Respir. Grit.Care. Med.-2000.-Vol.16, 2.- P.608-614
   
4. 
   Милованов А.П. Патология системы мать-плаценты-плод.-М.: Медицина.-1999.-С.448.
   
5. 
   Глуховец Б.И. Гайворонский И.В. и др. Патогенетические особенности синдрома дыхательных расстройств у новорожденных с экстремально низкой массой тела// Архив патологии.-2005.-Т.67.-№1.-С.3-5.
   
6. 
   Шабалов М.П. Некоторые аспекты использования сурфактанта у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом// Педиатрия, детская хирургия Казахстана.-2006.-№4.-С.16.
   
7. 
   Ширяева И.С. и др. Функциональная диагностика дыхательной недостаточности у детей// Росс.вестник перинатологии и педиатрии.-1997.-№4.-С.24-31.
   
8. 
   Самохин П.А., Дель Т.А. Перинатальный патологоанатомический диагноз// Архив патологии.-2003.-Т.65.-№5.-С.54-59.
   
9. 
   Загорулько А.К., Новиков Н.Ю.Антиоксиданты и заместительная сурфактантная терапия // 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы докл.-М.,1999.-С.340.
   

_________________________________________________________

УДК 343,543(048,8)

Имеются различия в определении понятия «изнасилование», в различных странах, в зависимости от юрисдикции, оно может быть более ограниченным или расширенным, может сужаться или расширяться, включая или исключая действия сексуального характера помимо полового акта, например, действия, совершенные без применения собственно насилия, но с использованием беспомощного состояния потерпевшей.

Изнасилование, то есть половое сношение с применением насилия или угрозой его применения к потерпевшей или к другим лицам, либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей, наказывается лишением свободы на срок от трех до пяти лет[УК.РК,2007]

Такие виды изнасилования, как:

а) изнасилование, совершенное группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой

б) изнасилование, соединенное с угрозой убийства, а также совершенное с особой жестокостью по отношению к потерпевшей

в) повлекшее заражение потерпевшей венерическим заболеванием

г) совершенное неоднократно

д) заведомо с несовершеннолетней

наказываются лишением свободы на срок от пяти до десяти лет [УК РК, 2007].

Действия при изнасиловании, повлекшем по неосторожности смерть потерпевшей, с причинением тяжкого вреда здоровью потерпевшей, заражением ее ВИЧ / СПИД инфекцией, иными тяжкими последствиями для потерпевшей; изнасилование заведомо не достигшей четырнадцатилетнего возраста, с использованием условий общественного бедствия или в ходе массовых беспорядков – наказываются лишением свободы на срок от восьми до пятнадцати лет [УК РК, 2007].

Половые преступления, в том числе изнасилование и насильственные действия сексуального характера, являются особым видом преступления, тесно связанным с проблемами нравственности.

Насильственные действия сексуального характера должны вызывать особую озабоченность общества, так как представляют собой высокую общественную опасность и сопровождаются тяжелыми последствиями, не только глубокими физическими, но и моральными и психологическими травмами.

По данным Министерства внутренних дел Российской Федерации изнасилований и покушений на изнасилование было зарегистрировано случаев:

в2000г–7901,2001г–8196,2002г–8117,2003г–8085,2004г–8795,2005г–9222,2006г–8871, 2007г–7038, 2008г-4259,и насильственных действий сексуального характера в 2000г – 6301, в 2001г – 6631, в 2002г - 5704 [2,3]

Чаще всего объектами половых преступлений являются несовершеннолетние потерпевшие с психической патологией, наличие которой наряду с психической незрелостью может существенно ограничивать их способность понимать и оценивать характер и значение совершаемых с ними сексуальных действий и оказывать сопротивление [4].

Половые преступления представляют собой умышленные действия против охраняемых уголовным законом половой неприкосновенности и половой свободы, а также нравственного и физического развития несовершеннолетних, причиняющие вред конкретным личностям. У потерпевших могут возникать посттравматические симптомы: соматические жалобы, расстройства сна, ночные кошмары, страх, подозрительность, тревожность, общая депрессия и социальная дезадаптация. У женщин чувства страха и тревожности проявляются в том, что они находятся в состоянии повышенного напряжения. Нередко жертвы насилия в дальнейшем остаются непонятыми обществом и органами правосудия с развитием в последующем травматического синдрома изнасилования, который может рассматриваться как посттравматический стресс[5].

Травматический синдром изнасилования является особенным случаем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), когда жертва насилия страдает из-за симптомов, вызванных пережитым сексуальным насилием.

Симптоматика травматического синдрома изнасилования подобна остальным случаям ПТСР и включает следующие проявления:

1. 
   Рекуррентное, постоянное и беспокоящее переживание травмы через неприятные воспоминания, сны, навязчивые действия и чувства, как будто бы события повторяются (повторные переживания травмы, иллюзии, галлюцинации), flashbacks – внезапные, яркие и реалистичные, вспышкообразные возвращения травмирующих переживаний
   
2. 
   Психогенная амнезия
   
3. 
   Снижение интереса к значимым сферам жизнедеятельности, появление отчужденности от других людей, чувства отсутствия будущего, снижение эмоциональных реакций
   
4. 
   Регулярные симптомы повышенного возбуждения с раздражительностью и вспышками гнева, нарушение концентрации, которое вкючает в себя раздражительность и вспышки гнева, нарушение концентрации внимания, гиперактивность, неадекватность и др.
   
5. 
   В результате вышеперечисленных расстройств появление значительного дистресса или дезадаптации в социальной, профессиональной и других областях жизнедеятельности. При продолжительности этих симптомов в течение не менее 1 месяца, диагностируется травмвтический синдром изнасилования[6].
   

В промежуточной фазе (от 3 месяцев до 1 года) после ситуации нападения, общая тревожность обычно становится специфической, связанной с изнасилованием. Затем женщины испытывают состояние депрессии, социальной и сексуальной дисфункции. В более продолжительный период (более 1 года) после нападения, к текущему состоянию добавляются гнев, гиперактивность по отношению к опасностям, сексуальная дисфункция и снижение способности наслаждаться радостями жизни. И только 10 % жертв насилия не проявляют никакого нарушения своего поведения после нападения. Поведение 55 % жертв умеренно изменено, жизнь 35 % жертв сопровождается серьезной дезадапацией, спустя несколько месяцев после нападения 45% женщин в том или ином виде испытывают длительные воздействия травмы (Renner, 1988).

Таким образом, более половины жертв изнасилования проявляют определенный уровень травматического синдрома изнасилования. Выход из депрессии и социальная корректировка обычно занимают несколько месяцев после ситуации травмы. Но такие симптомы как страх, тревожность, переживание травмы, расстройства сна, ночные кошмары, избегание стимулов, напоминающих о нападении,сохраняются во многих жертвах изнасилования на многие годы, иногда - навсегда. У пострадавших женщин может снижаться самооценка даже спустя годы после ситуации изнасилования.

Женщины с высокой эмоциональной и психологической стабильностью имеют меньшую вероятность к развитию симптомов ПТСР. В ситуации изнасилования имеется значительный социальный аспект [7].

Жертва сталкивается не только с изнасилованием, но и с реакцией окружающих на это. Женщина, подвергшаяся изнасилованию, попадает в безысходную ситуацию. Если женщина решает сопротивляться в момент нападения, то более вероятно, что она получит социальную поддержку от своей семьи и друзей. Жертвам часто задают вопросы относительно их собственного поведения, стиля одежды, сексуальной жизни и умственного здоровья, то есть вопросы, которые предполагают виновность жертвы. Известно огромное количество случаев изнасилования, которые не доходят до судебной практики из- за некоторых характеристик жертвы: потребление алкоголя, неуправляемое поведение, разведенные женщины, отдельно живущие или одинокие безработные или находящиеся на содержании. Если жертва знала насильника (в около 70 % случаев) и предприняла поездку в машине насильника или добровольно сопроводила насильника до его дома, то полиция может отклонить ее заявление как необоснованное. Поддержка, которую жертва получает от своих родителей, мужа или партнера, друзей играет очень важную роль в успешности преодоления жертвой ее ситуации. В некоторых случаях женщины отвергаются своими родителями или обвиняются в неоказании сопротивления нападавшему (Renner, 1988).

Индивидуальные различия в степени проявления симптомов ПТСР связаны с возрастом жертвы, социально-экономическим статусом и стилем предшествующей жизни до сексуального нападения. Важным фактором в серьезности симптоматики является использование насильником силы, устных и физических угроз или оружия.

Некоторые факторы делают пострадавших более уязвимыми в результате множественной дискриминации, которой они подвергаются и которая связана как с их полом, так и с фактом, что они могут принадлежать к четко опознаваемому меньшинству или этническим группам с их религией или языком, их статусом коренных жительниц, эмигранток, перемещенных лиц или беженок, женщин, живущих в отдаленных сельских районах, интернированных или заключенных женщин, женщин-инвалидов, женщин - носительниц ВИЧ, лесбиянок, бисексуальных или трансгендерных женщин, малолетних девочек, пожилых или овдовевших женщин и женщин, страдающих от любых других форм дискриминации. Наконец, в ситуациях кризиса или вооруженного конфликта, использование изнасилования, порабощения, сексуального насилия или сексуальной эксплуатации являются самыми систематическими и широко распространенными проявлениями насилия против женщин [8,9,10].

Помимо серьезных последствий для физического здоровья (особенно значительного увеличения риска заражения ВИЧ) и психического здоровья пострадавших, насилие против женщин также приводит к тяжелым социальным последствиям и большим экономическим потерям, к которым следует добавить время политической и экономической нестабильности. Политическая нестабильность и вооруженные конфликты являются дополнительными источниками насилия против женщин и девочек. Во многих странах даже после завершения конфликта, климат насилия продолжает царить в течение долгого времени и во многих странах, переживших вооруженный конфликт, возросшая терпимость к насилию и массовое распространение оружия приводят к активизации насилия, и полового в том числе, в периоды вне конфликта.

Таким образом, изнасилование является тягчайшим преступлением против прав человека в современном мире, что должно вызывать резкое осуждение общества и адекватное уголовное наказание.

Литература

1. 
   Ю. И. Пиголкин, О.А. Дмитриева, Анализ судебно-медицинских экспертиз по поводу изнасилований и случаев скрытого сексуального насилия (по данным анонимных карт-опросников) Судебная медицина. 2001, № 6
   
2. 
   О.А. Дмитриева, Этапы совершенствования судебно-медицинской экспертизы при половых преступлениях и спорных половых состояниях по материалам журнала «Судебно-медицинская экспертиза». Судебная медицина. 2008, № 1
   
3. 
   Г.Б. Дерягин, П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев,Особенности судебно-медицинской экспертизы при половых преступлениях. Судебная медицина. 2002, № 4
   
4. 
   Е.Ю.Яковлева, Оценка степени тяжести вреда здоровью при психогенных психических расстройствах потерпевших – жертв сексуальных правонарушений. Судебная медицина. 2009, № 4
   
5. 
   О.А.Дмитриева, Судебно-медицинская экспертиза трупов лиц женского пола при подозрении на убийство по сексуальным мотивам. Судебная медицина. 2004 №3.
   
6. 
   Ю.М. Антомян, А.А. Ткаченко, сексуальные преступления чикатило и другие. судебная медицина 1993
   
7. 
   Н.В. Дядичкина, Ю. И. Бураго, Идентификация антигенов систем АВ0, GM и фенотипов гаптоглобина (HP)в смешанных пятнах крови человека и домашних гусей. Судебная медицина 2003.№4
   
8. 
   В.П. Решетень, Значение судебно-медицинской экспертизы при оценке преступлений, связанных с посягательствами на жизнь, здоровье и половую неприкосновенность человека. Автореферат дис. к.м.н. Ижевск – 2001.
   
9. 
   Е.В Поддубная. История формирования уголовно-правовых норм об ответственности за изнасилование и насильственные действия сексуального характера. Научные труды Московского гуманитарного университета, вып72. М.: Издательство МосГУ. 2006(0,7п.л.)
   
10. 
    Г.Б. Дерягин, Медико-социальные аспекты половых преступлении на Европейском Севере России. Автореверат. дис. к.м.н. Санкт-Петербург 1999 20с.
    

Ю.С Исмаилова, А.Р Мустафина, К.А Кемелов

Головной мозг – ЦНС (центральная нервная система) до сих пор содержит в себе столько загадок и не вскрытых тайн, что порою возникшую патологию головного мозга трудно дифференцировать – что это, системное заболевание или травма, с последствиями и/или в каком симбиозе они находятся. Эти вопросы очень часто встают перед судебно-медицинским экспертом в случаях различных видов ЧМТ (черепно-мозговой травмы), особенно когда речь заходит, о так называемом сотрясении головного мозга, где легкая ЧМТ (черепно-мозговая травма) перемежается с имеющейся патологией (гипертензией) на которую наслаиваются симптомы другой патологии (опухоль) вегетососудистые нарушения при патологии или же когда острый период ЧМТ (черепно-мозговой травмы) не совсем ясен по медицинским документам.

Особенности клеточного строения ЦНС (центральной нервной системы) заключаются в том, что клетки ее имеют отростки-проводники в отличие от клеток других органов. Эти отростки проводники бывают разной протяженности от дендритов до аксонов, заполняя собою белое вещество головного мозга.

Как известно, «проводниковые связи ЦНС (центральной нервной системы) бывают 3-х видов:

1. 
   Комиссуральные – связывающие одинаковые части коры.
   
2. 
   Ассоциационные – связывающие разные точки, иногда далеко отстоящие друг от друга.
   
3. 
   Проекционные – связи коры с подкоркой, ядрами, центрами, зонами, спинномозговыми и периферийными нервами» [1].
   

Головной мозг заключен в черепную коробку, как наиболее важный орган, предусмотренный природой и имеет отделы: лобную, височную, теменную и затылочную, в которых располагаются различные зоны ЦНС. Лобная доля – память и сознание; височная – слух, обоняние, вкус; теменная – двигательная и чувствительная зона. Здесь же, только в левом полушарии человека зона Брока – речевая функция. В то же время самыми подвижными участками головного мозга в черепной коробке являются лобно-височные и передне теменные доли.

«Травматические воздействия на голову встречаются разнообразные по интенсивности и механизму действия силы – локальные и инерционные. В тоже время инерционная травма бывает трансляционного и ротационного характера» [1].

Все эти виды травматического воздействия на голову вызывают ту или иную реакцию головного мозга – оглушение, потеря сознания кратковременно и длительно, кома. Вид подобной реакции головного мозга на травму зависит от амплитуды и механизма смещения лобно-теменно-височных отделов в черепной коробке. Известно, что в лобных долях головного мозга, самых инерционных расположена зона памяти и сознания. В близлежащей прецентральной извилине – зона всех видов движений и за ней – зона осязания – чувствительности. Вот поэтому распространения ударных волн в головном мозгу вызывает поражение тех или иных проводниковых связей нервных отростков аксон-дендритов.

Замечено, что «при оглушении или потери сознания повреждаются синаптическая связь, т.е. короткая связь между нервными клетками шести слоев коры головного мозга в зоне лобных долей. Это бывает при трансляционной травме ускорения» [2].

Коматозное состояние после полученной ЧМТ (черепно-мозговой травмы) обусловлено повреждениям аксональных связей проводниковой нервной системы. Замечено, что самые тяжелые коматозные состояния вызываются травмой ротационного ускорения, когда возникает ДАП – диффузные аксональные поражения головного мозга. Механизм распространения ударной волны происходит по типу среза. И на секции мы часто можем видеть привычные для нашего глаза кровоизлияния – субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные, а также очаги ушиба и рассеянные диффузно точечные кровоизлияния по всему белому веществу головного мозга и даже мозолистого тела, которые в большинстве случаев подтверждаются микроскопически «гистологически ДАП (диффузно-аксональные повреждения головного мозга) наблюдается в виде аксональных шаров» [2].

Но, при обращении живых лиц на прием по постановлению судебно-следственных органов для определения оценки степени тяжести вреда здоровью иногда бывает недостаточно консультации узких специалистов, которые некомпетентны в опредлении механизма образования той или иной черпно-мозговой травмы.

Поэтому, при работе с живыми лицами, обращающимися по поводу сотрясения головного мозга эксперту следует выработать тактику и стратегию оценки травмы в динамике, т.е. обязательно ознакомиться с его анамнезом до получения конкретной травмы, выяснить механизм получения травмы и объективно оценить в дальнейшем степень тяжести нанесенного вреда здоровью, от которого порой решается судебными органами мера наказания, т.е. судьба человека.

Следовательно, рекомендуем экспертам:

- скрупулезно выяснить острый период травмы – потеря сознания – процессы вегетативной реакции на травму в динамике;

- определиться четко с жалобами (тошноту, рвоту, слабость и другие вегетативные виды нарушения в динамике) освидетельствуемого и не упустить также диагностические методы исследования (ренгенологические, компьютерную томографию не только черепа и головного мозга, но при надобности и шейного отдела позвоночного столба, где могут гнездиться патологические очаги, не связанные с полученной конкретной травмой), а также, обратить внимание на топографическую локализацию возможного очага поражения различных отделов головного мозга в зависимости от тех или иных проявляющихся симптомов;

- особо заострить внимание на механизме получения травмы – прямой или угловой удар, инерционный вид травмы, в целом которые необходимы в дальнейшем для объективного и обоснованного определения степени тяжести нанесенного вреда здоровью.

1. 
   «Журнал судебно-медицинской экспертизы», издательство «Москва. Медицина» 1990г., № 2, стр. 35-38.
   
2. 
   «Журнал судебно-медицинской экспертизы», издательство «Москва. Медицина» 1993г., № 2, стр. 45-47.
   

Произведено сравнение показателей общей физической работоспособности (РWС170) и показателя продуктивности кардиореспираторной системы - чем является максимальное потребление кислорода (МПК).

Для определения уровня функционального состояния сердечнососудистой системы (ССС) спортсменов ВКС МО РК используются функциональные пробы с физическими нагрузками, ортостатические и др. Все пробы должны быть стандартными, дозируемыми, чтобы их можно было сравнить в динамике.

Оценка результатов функциональных проб ССС проводится на основании анализа непосредственной реакции пульса и артериального давления на нагрузку, а также по характеру и времени их восстановления к исходному уровню.

Для оценки учащения пульса определяют степень его учащения в процентах по сравнению с исходной величиной. Составляется пропорция, в которой частота пульса в покое принимается за 100%, а разница в частоте пульса до и после нагрузки – за Х. Нормальной реакцией на функциональную пробу с 20 приседаниями считается учащение пульса на 50-70%, после 2-х минутного бега на месте на 80-100%. Более значительное учащение пульса свидетельствует о нерациональной реакции системы кровообращения на нагрузку, т.к. усиление ее деятельности происходит больше за счет сердечных сокращений. Чем совершеннее деятельность регулярных механизмов сердечнососудистой системы, тем меньше учащается пульс в ответ на дозированную нагрузку.

При оценке реакции артериального давления учитывают изменения максимального, минимального и пульсового давления. При благоприятной реакции на пробу с 20-ю приседаниями максимальное давление у юных спортсменов увеличивается на 15-20%, минимальное снижается на 20-30%. С повышением максимального и понижением минимального увеличивается пульсовое давление. Процент его увеличения рассчитывается так же, как и процент учащения пульса.

При удовлетворительной реакции в ответ на 20 приседаний пульсовое давление увеличивается на 30-50%. При более высоких нагрузках увеличение пульсового давления обычно более выражено. Уменьшение пульсового давления после пробы свидетельствует о нерациональной реакции артериального давления на физическую нагрузку.

По характеру изменения пульса и артериального давления и длительности их восстановления после функциональных проб различают пять типов реакции сердечнососудистой системы: нормотонический, гипертонический, гипотонический, дистонический и ступенчатый.

У хорошо тренированных спортсменов ВКС (мастер спорта международного класса, мастер спорта, кандидат в мастера спорта) чаще всего отмечается нормотонический тип реакции, при котором на нагрузку повышается максимальное и понижается минимальное АД. Важным критерием нормотонической реакции является быстрое восстановление ЧСС и АД до уровня величины покоя. Замедление восстановления свыше 4 минут является признаком недостаточной тренированности спортсмена.

Другие типы реакций отмечаются как атипические.

У некоторых спортсменов проявляется гипертонический тип реакции. Для него характерно резкое повышение максимального АД до 180-200 мм рт.ст., минимальное АД либо не меняется, либо повышается. Наблюдается и более высокая пульсовая реакция с замедленным восстановлением ЧСС до исходного уровня. Гипертонический тип реакции связывают с явлениями переутомления или перетренированности.

Гипотонический тип реакции на нагрузку характеризуется крайне незначительным повышением максимального АД, резким учащением пульса. Время восстановления пульса и АД замедленно. Этот тип реакции расценивается как неблагоприятный.

На дистонический тип реакции указывает снижение минимального АД после нагрузки.

Реакция со ступенчатым подъемом максимального АД характеризуется тем, что в период восстановления максимальное АД на 2-3 минуте восстановительного периода повышается по сравнению с 1 минутой восстановления. Такой тип реакции связывается с ухудшением функционального состояния организма спортсмена.

Реакцию системы кровообращения на функциональную пробу оцениваем и путем использования формулы, косвенно характеризующих показатель функции кровообращения (ПКР) по Б.П. Кушелевскому:

ПКР= Р2 – Р1 , где

РД1 - пульсовое давление до нагрузки;

РД2 - пульсовое давление после нагрузки;

Р1 - пульс до нагрузки в 1 минуту;

Р2 - пульс после нагрузки в 1 минуту.

ПКР, равный 0,5 – 1,0 является показателем хорошего функционального состояния системы кровообращения. Отклонения в ту или иную сторону свидетельствуют об ухудшении функционального состояния сердечнососудистой системы.

В период ежегодной диспансеризации спортсменов ВКС МО РК проводится проба количественного определения физической работоспособности (РWС170). Это мощность работы, которую бы выполнил обследуемый при частоте сердечных сокращений 170 в минуту (оптимальная для наибольшей производительности сердца при физических нагрузках частота сокращений). Методика этой пробы позволяет определить уровень физической работоспособности при ЧСС 170 в минуту, не требуя от испытуемого выполнения работы большой мощности.

Проба РWС170 заключается в том, что спортсмен выполняет на велоэргометре две нагрузки по 5 минут, каждая с 3-х минутным перерывом между ними. Частота педалирования 60-70 оборотов в минуту. Расчет нагрузок проводим с учетом массы тела: первую нагрузку из расчета 6кгм/мин. на 1 кг, вторую – 12-18 кгм/мин. на 1 кг в зависимости от вида спорта.

Определив частоту пульса в конце выполнения первой и второй нагрузок по формуле, предложенной В.Л. Карпманом, рассчитываем уровень физической работоспособности:

РWС170 = N1 + (N2+ N1) Х f2 - f1 , где

N1 и N2 – мощность первой и второй нагрузки;

F1 и f2 - частота сердечных сокращений в конце первой и второй нагрузки.

Пульсометрия, проводимая непосредственно во время работы устраняет неточности, которые могут возникнуть из-за различной скорости протекания восстановительных процессов. Более высокие показатели РWС170 имеют спортсмены, занимающиеся циклическими видам спорта, тренирующиеся на выносливость. Для сравнения разных спортсменов рассчитываем относительную величину показателя РWС170/кг.

Показатели общей физической работоспособности (РWС170) среди учащихся ВКС

в различных видах спорта

№ п/п	Вид спорта	РWС170 кгм/мин	РWС170 кгм/мин/кг	Оценка
	Циклические виды спорта, тренирующиеся на выносливость	1200-1550	16-20	Средняя и выше средней
	Единоборства (бокс, виды борьбы)	600-1200	14-16	Средняя и ниже средней
	Игровые виды спорта	701-960	15-18	Средняя
	Сложно координационные виды (виды гимнастики)	620-750	14-15	Ниже средней

Основным показателем продуктивности кардиореспираторной системы является максимальное потребление кислорода (МПК). Это наибольшее количество кислорода, которое спортсмен способен потребить в течение одной минуты. При обследовании юных спортсменов мы определяем МПК не прямым методом, т.к. он не требует сложной аппаратуры и максимального усилия обследуемого. Метод основан на факте линейной зависимости учащения сердечных сокращений 130-180 в минуту от интенсивности физической нагрузки и тесной прямой зависимости, при этом, между ЧСС и величиной потребления кислорода. При более высокой частоте сердечных сокращений линейный характер нарушается.

МПК мл/мин = РWС170 х 1,7 + 1070

Для сравнения МПК определяем относительную его величину: МПК мл/мин/кг.

Показатели МПК у учащихся ВКС (мл/мин)

№ п/п	Возраст	Мальчики	Девочки
	13 лет	2350-2440	2030-2100
	14 лет	2800-3000	2100-2300
	15 лет	2720-3000	2350-2500
	16 лет	3200-3600	2400-2650
	17 лет	3300-4000	2600-2900