Карта профилактических прививок



Дата31.01.2018
өлшемі165.5 Kb.
Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______


Медицинская документация

Форма № 063/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030




КАРТА

профилактических прививок
Взят на учет __________________ для организованных детей наименование детского учреждения ___________________________

(дата)


1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________

3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________

дом __________ корпус ___________ кв. _____________

Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________

Прививки против туберкулеза


Туберкулезные пробы



Возраст

Дата

Доза

Серия

Реакция на прививку


(местная)

Медицинский отвод


(дата, причина)

дата

результат







Вакцинация

























Ревакцинация









































































Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

стр. 2 № 063/у


Прививки против полиомиелита


Возраст

Дата

Серия

Возраст

Дата

Серия

Возраст

Дата

Серия



































































































































































Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>





Возраст

Дата

Доза

Серия

Наименование препарата



Реакция на прививку

Медицинский
отвод (дата,
причина)

общая Т

местная

Вакцинация















































































Ревакцинация















































































---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



<*> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.
стр. 3 ф. № 063/у
Реакция Шика <*>


Дата
постановки

Доза

Серия

Дата
проверки

Результат

Дата
постановки

Доза

Серия

Дата
проверки

Результат
























































































































--------------------------------------------------------------------------------------



<*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.

Прививки против паротита



Возраст

Дата

Доза

Серия


Реакция на прививку

Медицинский отвод
(дата, причина)

общая Т

местная
































































Прививки против кори



Возраст

Дата

Доза

Серия


Реакция на прививку

Медицинский отвод
(дата, причина)

общая Т

местная































































стр. 4 ф. № 063/у


Прививки против других инфекций _________________________________




Возраст

Дата

Доза

Серия

Наименование препарата



Реакция на прививку

Медицинский отвод
(дата, причина)

общая Т

местная

Вакцинация





































































































































Ревакцинация




































































































































Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________

Причина _________________________________________________________________

Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта остается в учреждении.

Инструкция по заполнению учетной формы № 063/у

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК


Карта ведется по всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям.

Карта профилактических прививок заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП. Карты хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.

Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного учреждения (или школы), которое они посещают. При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических прививок. При отсутствии прививочной централизованной картотеки прививки планируются самостоятельно медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения, школы.

В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.



Карта профилактических прививок остается в лечебно-профилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения.

Данные карт о числе и видах проведенных прививок используются для составления отчета о профилактических прививках.
Каталог: blizzard


Достарыңызбен бөлісу:




©engime.org 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет