Омская государственная медицинская академия

ОМСК – 2006

Микобактерий туберкулеза – три вида:

M. humanus (человеческий) – 80-92% случаев.

M. bovis (бычий) – 20%.

M. africanum (промежуточный) – болеют жители Африки.

Есть еще птичий, мышиный виды, которые вызывают микобактериозы.

Размеры: 1-10мкм длиной, 0,2-0,6мкм шириной.

Содержит нуклеотид, лизосому, цитоплазматическую мембрану. Микробная стенка является антигеном, вызывающим специфическую тканевую реакцию с образованием гранулемы, общую реакцию по типу ГЗТ, и слабое антителообразование. Основными носителями антигенных свойств МБТ являются протеины, один из которых – туберкулин – широко используется для диагностики инфицирования МБТ. Полисахаридные компоненты вызывают антителообразование, однако не обладают сенсибилизирующим свойством. Липидные фракции вызывают специфическую воспалительную реакцию с участием эпителиоидных и гигантских клеток. Липиды поверхностной стенки МБТ (корд-фактор) определяют вирулентность возбудителей. Также они обусловливают устойчивость МБТ к внешним воздействиям.

В 1882 году открыл Роберт Кох. Микобактерия содержит 4 тысячи пар генов.

Встречаются L-формы, кокковые. Они возникают в процессе длительного воздействия противотуберкулезных препаратов. В них снижен уровень метаболизма, ослаблена их вирулентность. Они остаются жизнеспособными и длительно персистируют в организме, индуцирую иммунитет. Однако могут превращаться в бактериальные формы МБТ.

Возбудитель спирто-, кислото-, щелочеустойчив. Выживаемость в навозе до 4 лет, в воде до 5 месяцев, в масле до 3 месяцев, на страницах книги – 3 месяца, в уличной пыли – 10 дней. УФ для них губителен.

Погибают: при кипячении мокроты в течение 5 минут, кипячении высушенной мокроты в течение 25 минут, облучении солнечным светом в течение 1,5 часов, в хлорамине через 3-5 часов, под действием УФО – через 2-3 минуты.

Туберкулин был впервые получен Кохом в 1890 г. Туберкулин, позднее названный старым туберкулином Коха, является водно-глице­риновой вытяжкой культуры МВТ чел и бычьего ви­дов выращенной в течение 6-8 недель на мясопептонном бульоне с добавлением 4% раствора глицерина, стерилизованной, осво­божденной фильтрацией от бактериальных тел и сгущенной выпариванием при температуре 90°С до 1/10 первоначального объема. Альттуберкулин Коха содержит продукты жизнедеятель­ности МВТ, отдельные компоненты микробной клетки и часть питательной среды, на которой росли микобактерии. В настоящее время альттуберкулин (АТ) готовится на синтетической среде. Выпускается АТ в ампулах в виде 100 % раствора.

В 1939 г. в СССР получен туберкулин, очищенный от бал­ластных веществ питательной среды, — сухой очищенный тубер­кулин (очищенный белковый дериват — ППД-Л. ППД-Л дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). В 1 ТЕ отечественного туберкулина ППД-Л содержится 0,00006 мг сухого препарата.

В стране выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин. Очищенный туберкулин в стандартном разведении — готовый к употреблению препарат — представляет собой раствор туберкулина в 0,85 % растворе хлорида натрия с твином-80 (ста­билизатор) и фенолом (консервант). Раствор имеет вид бесцвет­ной прозрачной жидкости. Препарат выпускают в ампулах с раствором по 3 мл, содержащим в 0,1 мл 2 ТЕ. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл препа­рата 5 ТЕ, 10 ТЕ и т. д.

Сухой очищенный туберкулин выпускают в виде компактной массы или порошка в ампулах по 50 000 ТЕ. Туберкулин раство­ряется в карболизированном физиологическом растворе, прило­женном к препарату. Используют разведения туберкулина с раз­личным количеством ТЕ.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназ­наченный для пробы Манту с 2 ТЕ, используют при обследовании населения. Очищенный туберкулин в стандартном разведении в дозах 5 ТЕ, 10 ТЕ, сухой очищенный туберкулин и АТ приме­няют только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах для клинической Ds и лечения больных туберкулезом.

Для постановки иммунологических реакций (определение ан­тител к антигенам МВТ) в качестве теста определения актив­ности туберкулеза выпускают специальный туберкулин — диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой.

Туберкулин вводят накожно, внутрикожно и подкожно. Иммунологические реакции на выявление антигенов МВТ с по­мощью туберкулезного диагностикума проводят в пробирке.

У лиц, инфицированных МВТ или привитых вакциной БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция ГЗТ. В месте введения туберкулин взаимодействует с лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нагруженными антителами к МВТ. В реакции антиген — антитело разрушаются мононуклеары, из которых в ткани поступают биологически активные вещества, ферменты. Возникает различной выраженности воспа­лительная реакция в месте введения туберкулина (местная реакция). Она может быть в виде гиперемии, инфильтрата или пустулы. У зараженных туберкулезом людей наряду с этим мо­жет развиваться системная реакция ГЗТ, сопровождающаяся лихорадкой, артралгией, моноцитопенией и сдвигами других показателей гемограммы, изменением содержания белков и прежде всего глобулинов в сыворотке крови (общая реакция). Экссудативно-продуктивная реакция может возникать и вокруг очага специфического воспаления (очаговая реакция). Выра­женность реакции на туберкулин зависит от массивности тубер­кулезной инфекции, чувствительности к ней организма и его ре­активности, дозы туберкулина. Более выраженные реакции возникают на подкожное введение туберкулина.

Выделяют слабые (гипоергические), умеренные (нормергические) и выраженные (гиперергические) реакции на туберкулин. Отсутствие реакции характеризует анергию. Различают положительную анергию, которая наблюдается у неинфицированных МБТ людей, и отрицательную — у больных с тяжелым прогресси­рующим течением туберкулеза, у инфицированных или больных туберкулезом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжелыми заболеваниями.

У больных активным туберкулезом реакция на туберкулин в целом более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицирован­ных МБТ. У детей, больных туберкулезом, чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых. Предложено несколько туберкулиновых проб, среди них основные: подкожная проба Коха (1890 г.), накожная проба Пирке (1907 г.), внутрикожная проба Манту (1909 г.).

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л используют при массовых обсле­дованиях населения на туберкулез, а в целях клинической Ds в противотуберкулезных диспансерах и стационарах — накожную пробу Пирке и подкожную пробу Коха.

Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 месяцев, независимо от результатов предыдущей пробы.

Пробу Манту по назначению врача ставит специально обу­ченная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ-допуск к проведению туберкулиноDs.

Для постановки пробы Манту необходимо применять одно­граммовые туберкулиновые шприцы. Для каждого обследуемого используют отдельные стерильные шприц и иглу.

Ампулу с туберкулином обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, шейку ампулы надпиливают и отламывают. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую короткую иглу и выпускают из шприца 0,1 мл раствора с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2 ТЕ).

Пробу Манту ставят следующим образом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабаты­вают 70 ° этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике проведения пробы в коже образуется папула беловатого цвета 7—8 мм в диаметре).

Реакцию на пробу оценивают через 72 часа. Инфильтрат (папу­ла) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси пред­плечья. Реакцию считают отрицательной при отсутствии ин­фильтрата и гиперемии, сомнительной — при инфильтрате ди­аметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера, положи­тельной — при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более. Если инфильтрат диаметром 17 мм и более (у детёй и подрост­ков) или 21 мм и более (у взрослых), а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независи­мо от размера инфильтрата реакцию считают гиперергической.

Результат туберкулиновой пробы оценивает врач, медицин­ская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу.

Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать неинфицированными МБТ.

К инфицированным по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки, у которых в динамике при ежегодном наблюдении установлена впервые положительная ре­акция (инфильтрат диаметром 5 мм и более), стойко сохраняется реакция в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более, отмечает­ся усиление сомнительной или положительной реакции с увеличе­нием диаметра инфильтрата на 6 мм и более или усиление реак­ции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более. Гиперергические реакции характерны для лиц, инфицированных МБТ.

Противопоказаниями для постановки: кожные заболевания, острые и хронические ин­фекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и не менее 2 месяцев после исчезновения всех клиниче­ских симптомов), аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выра­женными кожными проявлениями), эпилепсия. Проба Манту не должна проводиться в течение 1 месяца после любой профилакти­ческой прививки или биологической диагностической пробы. Не допускается проведение пробы Манту в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифф.Ds туберку­леза.

Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48-72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реак­ция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомо­ганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диаг­ностическую ценность при туберкулезе имеет положительная оча­говая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентге­нограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче, туберкулезе глаз — уве­личение гиперемии вокруг очага.

Появление положительных реакций на все концентрации туберкулина свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе. Реакции бывают:

1. 
   адекватные: с увеличением концентрации туберкулина увеличивается размер папулы.
   
2. 
   неадекватные: уравнительные и парадоксальные.
   

Эффективность проявляется в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом в 4 раза, а смертность от него в 9 раз ниже, чем среди невакцинированных.

БЦЖ – живая ослабленная культура микобактерий туберкулеза, выращенная по методу Кальметта и Герена (липофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия).

Белый порошок в ампулах по 1мг – 20 доз, каждая по 0,05мг препарата. Количество растворителя – 2 мл. Разведенная вакцина используется сразу, или при сохранении стерильности не более 2-3 часов. Вакцину обязательно нужно перемешивать перед введением!

Ребенку вводится внутрикожно на границе в/3 и с/3 плеча 0,1 мл раствора, содержащий 800 тыс. микробных тел в 1 дозе. После введения вакцины место укола не обрабатывается дезинфицирующим раствором.

Этой вакциной проводится вакцинация новорожденных на 4-7 день жизни и все ревакцинации.

Противопоказания:

• 
  гнойно-септические заболевания;
  
• 
  внутриутробная инфекция;
  
• 
  генерализованные кожные поражения;
  
• 
  гемолитическая болезнь новорожденных;
  
• 
  острые заболевания;
  
• 
  родовые травмы с неврологической симптоматикой;
  
• 
  генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье;
  
• 
  недоношенность: масса тела при рождении менее 2000 гр.
  

Вакцинируют: в роддоме недоношенных детей с массой тела при рождении 2000 гр. и более, в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных – детей с массой 2300 гр. и более перед выпиской из стационара; в детских ПК – детей, не получивших прививку в родильном дому по медицинским показаниям через 1-6 месяцев после выздоровления (детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно ставят пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л).

Сведения о прививке заносят в:

• 
  Ф112 История развития ребенка;
  
• 
  Ф25 Амбулаторная карта больного;
  
• 
  Ф63 Карта профилактических прививок.
  

Показатели эффективности вакцинации: сформировавшийся рубчик в 12 месяцев, поствакцинальная аллергия.

Противопоказания:

• 
  инфицированность МБТ или ранее перенесенный туберкулез;
  
• 
  положительная и сомнительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л;
  
• 
  осложненные реакции на предыдущие прививки БЦЖ;
  
• 
  острые заболевания, включая период реконвалесценции;
  
• 
  хронические заболевания в период декомпенсации;
  
• 
  аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения;
  
• 
  злокачественные болезни крови, новообразования;
  
• 
  лечение иммунодепрессантами;
  
• 
  беременность.
  

1. 
   Местные прививочные осложнения: подкожный холодный абсцесс, поверхностная язва диаметром больше 1 см поствакцинальный лимфаденит регионарных лимфоузлов, келоидный рубец.
   
2. 
   Персистирующая и дессиминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода: БЦЖ-оститы (поражаются головки бедренных костей через 7-35 месяцев после вакцинации), лимфадениты двух и более локализаций, аллергические васкулиты, волчанка.
   
3. 
   Генерализованная БЦЖ-инфекция с летальным исходом: протекает по типу сепсиса, возникает обычно у новорожденных с глубокой степенью ИД (4,29 на 1млн привитых).
   
4. 
   ПостБЦЖ синдром: осложнения, возникающие сразу после прививки БЦЖ, обычно аллергического характера – сыпь, узловатая эритема, кератоконьюнктивит.
   

Поверхностная язва – более 10 мм. Лечение местное, консервативное – присыпки порошком изониазида, кожа вокруг обрабатывается мазью.

Поствацинальный лимфаденит – лечат местно аппликациями димексида с рифампицином или пункции в фазу абсцедирования. Плюс общее лечение – 2 противотуберкулезных препарат в течение 3 месяцев (изониазид, этамбутол). Оперативно лечат, если кальцинаты более 1 см в диаметре.

Причины осложнений:

1. 
   Подкожное введение вакцины.
   
2. 
   Неправильный выбор места введения.
   
3. 
   Неправильный отбор детей для ревакцинации (недоучет показаний и противопоказаний).
   
4. 
   Использование непригодной вакцины.
   
5. 
   Нарушение правил асептики и антисептики.
   
6. 
   Повышенная реактогенность вакцины.
   
7. 
   Передозировка вакцины.
   

Стационар: легочно-терапевтические отделения для детей и взрослых, легочно-хирургическое отделение, отделение туберкулеза внелегочных локализаций, диагностические отделения, вспомогательные службы.

Диспансерное (ПК-е) отделение: штат врачей-фтизиатров, ряд узких специалистов (уролог, лор, окулист, стоматолог, офтальмолог, гинеколог), организационно-методический кабинет (организует работу во всех ЛПУ на участке).

Функции ПТД.

1. Профилактические:

• 
  Систематический анализ эпидемиологической обстановки.
  

• 
  Планирование совместно с ЦГСЫН, роддомами и ЛПУ вакцинации, ревакцинации БЦЖ.
  

• 
  Госпитализация бациловыделителей.
  

• 
  Изоляция новорожденных контактных из очагов.
  

• 
  Профилактические мероприятия в очагах инфекции.
  

• 
  Профилактические мероприятия в очагах инфекции.
  

• 
  Учет контактных лиц, химиопрофилактика, ревакцинация, контроль дезинфекции.
  

• 
  Совместно с ветеринарными службами и ЦГСЭН проводит мероприятия по профилактике туберкулез у животноводов.
  

• 
  Совместно с ЦГСЭН и ЛПУ города планирует проведение профилактических осмотров и контролирует выполнение этого плана.
  

• 
  Обследование лиц с подозрением на туберкулез.
  

4. Диспансерный учет контингентов больных.

5. Повышение квалификации медработников.

6. Организационно-методическое руководство и определение мероприятий на определенных территориях.

Связь: с ЦГСЭН, ЛПУ общей леченой сети, ветеринарной службой, органами местного самоуправления.

Группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом у взрослых.

Факторы риска:

1. 
   Пороки развития легких (пре- и постнатальные).
   
2. 
   Курение.
   
3. 
   Алкоголизм.
   
4. 
   БА.
   
5. 
   Наркомания.
   
6. 
   Прием иммунодепрессантов.
   
7. 
   ВИЧ, СПИД.
   
8. 
   Беременность и роды.
   
9. 
   ХНЗЛ.
   
10. 
    пневмокониозы.
    
11. 
    Воздействие радиации.
    
12. 
    Тесный и длительный контакт с бациллярными больными.
    
13. 
    Старческий возраст.
    
14. 
    Голодание.
    
15. 
    Стрессы.
    
16. 
    Гиперергическая и положительная реакция Манту.