Осмотр гастроэнтеролога. Жалобы при поступлении


Аллергологический анамнез



бет2/2
Дата01.08.2020
өлшемі58.87 Kb.
1   2
Аллергологический анамнез :аллергии на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает. 

Объективные данныеОбщее состояние  крайне тяжелое, за счет печеночно-клеточной недостаточности,  печеночной энцефалопатии, астенического синдрома, коагулопатии. Положение пассивное.  Телосложение нормостеническое, рост-178см, вес-78 кг, ИМТ – 24,6 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной  окраски, склеры иктеричные. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферические отеки на нижних конечностей.  Костно-суставная система в пределах возрастной нормы.

Органы дыхания: Органы дыхания: дыхание через нос свободное. Грудная клетка  нормастенической формы. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы грудной клетки. Расширение межреберных промежутков нет. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично. Перкуторно легочный звук. Экскурсия   легких не ограничена. Уменьшена подвижность нижнего края легких нет. Голосовое дрожание ослабленное. Границы лёгких: 

Справа: ОГЛ – V м/р , СКЛ – VI ребро,  ППЛ - VII ребро, СПЛ -  VIII ребро ,  ЗПЛ – IX ребро ,  ЛЛ –  X ребро. ост.отросток, ОПЛ – LXI - грудного позвонка.

Слева: ППЛ - VII ребро, СПЛ -  VIII ребро,  ЗПЛ – IX ребро,  ЛЛ –  X ребро. ост.отросток.,  ОПЛ – LXI  - грудного позвонка. 

Аускультативно – ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД- 22 в мин. Одышка смешанного характера.                       

Органы кровообращения: Патологической пульсации в области сердца и крупных сосудов не определяется. Верхушечный толчок определяется в Vмежреберье. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – в IIIмежреберье, левая – по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 90вмин, пульс – 90в мин, АД 90/60 мм рт ст.

Органы пищеварения: Язык обложен белым налётом, влажный. Живот мягкий,  болезненный в подреберьях, увеличен в объеме за счет асцита. Печень  пропальпировать неудается.  Селезенка увеличена +3,0 см. Стул  полуоформлен 1 раз в день.

Органы мочевыделительной системы: Визуально область почек не изменена, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Диурез  снижен.

Неврологический статус: Сознание ясное. Не адекватен, вялый, заторможен. Память резко снижена. ЧМН: Зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объёме, безболезненные. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D=S. Мышечная сила удовлетворительная. Менингеальных знаков нет. 

Прочее

Обследование: 

03.03.20 ОАК:  тромбоциты – 55 * 10 /л ; эритроциты – 3,3 * 10/л ; лейкоциты – 10,08 * 10/л ;гемоглобин - 122 г/л ; СОЭ - 2 мм/ч ; 

04.03.20 ОАК:  тромбоциты – 25 * 10 /л ; эритроциты – 2,5* 10/л ; лейкоциты – 6,3* 10/л ;гемоглобин -77 г/л ; СОЭ - 10 мм/ч ; 

03.03.20 ОАМ:  цвет – прозрачная, О.П. – 1015; белок – 0,033 г/л, лейкоциты – 2 в п/з, эпитеий – 2 в п/з.

04.03.20 ОАМ:  цвет – прозрачная, О.П. – 1017; белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 4-6-4 в п/з, эритроциты– 2-3-2 в п/з.

03.03.20  АЛаТ - 135 МЕ/л ; АСаТ - 215 МЕ/л ;Мочевина – 6,7 ммоль/л ; Креатинин - 72 мкмоль/л ; Общий белок - 69 г/л ; Глюкоза – 4,2 ммоль/л ; Общая билирубин  - 361,0 МЕ/л ; 

04.03.20  АЛаТ – 35,3 МЕ/л ; АСаТ – 60,8 МЕ/л ;Мочевина – 35,7 ммоль/л ; Креатинин -319,4 мкмоль/л ; Общий белок - 60 г/л ; Глюкоза – 2,0 ммоль/л ; Общая билирубин  - 586,7МЕ/л ; 

ИФА маркеры ВГ от 23.10.15г: В-полож, С- отриц.

ПЦР РНК ВГ Д от 30.01.19г: обнаружено, 3,7*10^ 7

 ИФА маркеры ВГ от 23.10.15г: В-полож, С- отриц.

ПЦР РНК ВГ Д от 30.01.19г: обнаружено, 3,7*10^ 7

 ЭФГДС от 10.06.19г:    ВРВП  2 ст. Поверхностный    гастрит . Острая язва луковицы ДПК . Бульбит. ДГР.

Фибросканирование печени от 04.06.19г: стадия фиброза F4

КТ ОБП от 11.06.19г: КТ признаки цирроза печени. Спленомегалия. Умеренный асцит. Перихолецистит. Панкреатит. Увеличение размеров поджелудочной железы.

КТ ОБП от 27.01.20г: Асцит. Спленомегалия. КТ- признаки фиброзно-узловой трансфрмации печени. КТ – признаки портальной гипертензии. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. КТ – признаки калькулезного холецистита. Перегиб и водянка желчного пузыря. 

УЗИ ОБП от 30.08.19г из вып: Спленомегалия с диффузными изменениями в поджелудочной железе, селезенке. УЗ признаки портальной гипертензии. Эхо признаки двустороннего пиелонефрита.

 Д-з Цирроз печени вирусной «В+Д»  этиологии, класс С по СТР, в стадии декомпенсации.  Портальная гипертензия. Спленомегалия,гиперспленизм. Отечно- асцитичиский синдром. Асцит-3 степени .  Варикозное расширение вен пищевода 2 степени. Язвенная болезнь ДПК (Острая язва луковицы ДПК, средних размеров). Состояния после ПВТ (2017г). Состояния после ТФГ (29.03.19г, 07.07.19г ).Печеночная энцефалопатия 2ст. (СТР С13, MEDL Na 32). 

Соп: Острая циркуляторная нефропатия с нарушением азотовыделительной функции. Двухсторонний гидроторакс. ДН I ст. Диффузный остеопороз грудного и поясничного отделов позвоночника. Патологический компрессионный перелом тел Th8, Th10, Th11, L1, L2, L5 позвонков без нарушения проводимости спинного мозга.

Рекомендовано: 

1.      УДХК: Урсодекс 250 по 2 капс*на ночь.

2.      Ингибиторы протонной помпы- Нольпаза 40 мг в/в кап, Омегаст 20 мг по 1 капс.*2р/день.

3.      Антиоксиданты  -  аскорбиновая   к-та 5%- 2,0 мл в/в.

4.      Препарат, улучшающий микроциркуляцию и обладающий антицитокиновым эффектом – Пентоксифиллин 2% 5,0 в /в/ кап. на физ растворе.

5.       Препараты калия- калий хлор 4%-20,0+ натрий хлор 0,9%-200,0 в/в кап

6.       Симптоматическая терапия

7.       Оксигенация.

8.    Фолацин 5 мг утром



9       Лактулоза по 20 мл 2 р/д

   10.    Коррекция электролитов, препараты белка, СЗП.

Достарыңызбен бөлісу:
1   2




©engime.org 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет