Занятие №1 бронхиальная астма у детей



Pdf көрінісі
бет116/183
Дата20.05.2020
өлшемі1.91 Mb.
1   ...   112   113   114   115   116   117   118   119   ...   183
Ситуационные задачи 
№ 
п/п 
Содержание задач 
Эталоны ответов 

Девочка  10  лет  поступила  в  приемное 
отделение 
центральной 
районной 
больницы  в  тяжелом  состоянии.  Ребенок 
доставлен  бабушкой,  у  которой  девочка 
гостила  последние  6  дней,  поэтому 
подробный  семейный  анамнез  и  анамнез 
данного 
заболевания 
уточнить 
невозможно.  Бабушка  отметила,  что 
девочка  значительно    похудела  за 
последние 3 месяца. В течение недели она 
стала вялая, жаловалась на головные боли, 
слабость, отсутствие аппетита, много пила 
жидкости  (до  3-4  литров  в  сутки),  ночью 
отмечался  энурез.    Накануне  вечером    у 
ребенка  была  двухкратная    рвота,  не 
связанная  с  приемом  пищи.  Утром  не 
смогла  встать  с  постели  из-за  сильной 
слабости, 
была 
сонлива, 
неохотно 
разговаривала 
с 
окружающими, 
отмечалась  рвота  выпитой  жидкостью  3 
раза,  боли  в  животе  без  четкой 
локализации. 
Участковым 
педиатром 
заподозрен  острый  аппендицит и  вызвана 
машина "Скорой помощи". При осмотре в 
приемном  покое  девочка  на  вопросы  не 
отвечает,  рефлексы  сохранены.  Кожные 
покровы  и  видимые  слизистые  сухие, 
яркая  гиперемия  слизистой  губ.  Кожа  с 
"мраморным"  оттенком  на  конечностях, 
отмечается 
яркая 
гиперемия 
щек. 
Подкожный 
жировой 
слой 
резко 
истончен.  Дыхание  глубокое,  ритмичное,  
шумное. 
"Фруктовый" 
запах 
в 
выдыхаемом  воздухе.  ЧД  32  в  минуту.  В 
легких  дыхание  проводится  по  всем 
полям, 
жесткое. 
Сердечные 
тоны 
приглушены, ЧСС 120 в минуту, АД 80/40 
1.Сахарный  диабет,  инсулинзависимый  (1 
тип),  тяжелое  течение,  стадия  декомпенса-
ции. Кетоацидотическая кома. 
Диагноз  сахарного  диабета  выставлен  на 
основании  жалоб  на    потерю  массы  тела, 
полидипсию, полиурию (о чем свидетельст-
вует  энурез),  слабость,  снижение  аппетита, 
головные  боли.  Данных  осмотра:  сухость 
кожи  и  слизистых,  снижение  подкожного 
жирового  слоя.  Результатов  обследования: 
признаков  сгущения  крови  в  виде  повыше-
ния  гемоглобина  и  форменных  элементов 
крови  на  фоне  замедленного  СОЭ;    повы-
шения сахара крови до 28 ммоль/л.  
 Диагноз  кетоацидотической  комы  под-
тверждается отсутствие сознания, наличием 
симптомов  эксикоза,  дыхания  Куссмауля, 
запаха  ацетона  в  выдыхаемом  воздухе,  яр-
кой  гиперемией  щек  (диабетический  рубе-
оз), тахикардией и снижением артериально-
го давления.   
2.В  течение  первых  суток  необходимо  про-
вести  следующие  исследования:  сахар  кро-
ви и мочи ежечасно, ацетон мочи ежечасно, 
подсчет гематокритного числа, определение 
тромбоцитов,  времени  свертывания  крови, 
кровоточивость,  определение  КЩС  крови, 
определение  электролитов  крови,  ЭКГ,  об-
щий анализ мочи, печеночные пробы, опре-
деление  мочевина,  мочевой  кислоты,  креа-
тинина крови 
3. В первый час лечения: инсулин короткого 
действия  (актрапид,  хумулин  Р)  в  дозе  0,1 
Ед/кг,  что  составит  2  ЕД  в/в  струйно  на  20 
мл  0,9  %  раствора  хлорида  натрия;  реопо-
лиглюкин (альбумин 10%) для купирования 
ангидреми-ческого  шока  в  дозе  10  мл/кг  , 


мм.рт.ст.  Пульс  слабого  наполнения  и 
напряжения, 
ритмичный. 
Живот 
напряжен,  пальпация  затруднена  из-за 
напряжения  мышц  передней  брюшной 
стенки.  Печень  определяется  перкуторно 
на +2,5 см ниже реберной дуги. В течение 
последних  4  часов  девочка  не  мочилась. 
Вес  20  кг.  Проведено  обследование: 
Общий  анализ  крови:  Hb  145  г/л,  эр.  5,1 
·10 
12
  /л,  Le  10,2  ·  10 

/л, э – 2%, п –1 %,  
сегм.  - 57%, лимф. –26%, мон. – 4%, СОЭ 
– 5 мм/час. Глюкоза крови – 28 ммоль/л.  
Вопросы:  1.Поставить  предварительный 
диагноз  и  дать  его  обоснование.  2.  Какие 
исследования 
необходимо 
провести 
данной  больной  в  первые  сутки  лечения? 
3.Составьте план лечения на первый час и 
на первые сутки. 
 
что  составит  200  мл в/в  струйно;  0,9%  рас-
твор натрия хлорида в/в капельно из расчета 
10 мл/кг, что составит 200 мл, в капельницу 
добавить 150 мг кокарбоксилазы и 2 мл 5% 
раствора  аскорбиновой  кислоты;  гепарин 
в/в струйно  на  физ. растворе в дозе 750 Ед 
( из расчета 150 Ед/кг/сут в 4 приема. 
В  первые  сутки:  инсулин  короткого  дейст-
вия  из  расчета  0,1  ЕД/кг/час  до  снижения 
уровня  гликемии  до  14  ммоль/л,  затем  0,03 
–0,06  ЕД/кг/час;  инфузионная  терапия  из 
расчета 2000 мл/сут, до снижения гликемии 
до  14  ммоль/л  вводится  физ.раствор,  затем 
чередуется  введение  физ.раствора  и  5% 
глюкозы;  коррекция  ацидоза:  вводится  4% 
гидрокарбонат  натрия  из  расчета  2  мл/кг, 
что  составит  40  мл  в/в  капельно  под  кон-
тролем КЩС; коррекция гипокалиемии вве-
дением  калия  хлорида  из  расчета  0,2  –0,3  г 
сухого калия хлорида на кг массы (4,0 – 6,0 
г),  что  при  применении  4%  раствора  соста-
вит  соответственно  100  –  150  мл,  а  при 
применении  7,5  %  раствора  53,0  мл  –  80,0 
мл. 

В  больницу  доставлен  ребенок  8  лет  в 
бессознательном  состоянии.  Из  беседы  с 
мамой  выяснено,  что  мальчик  болеет  са-
харным  диабетом  в  течение  5  лет,  посто-
янно получает инсулинотерапию в "базис-
болюсном"  режиме.  Сегодня  вечером  по-
сле  обычной  инъекции  инсулина  отказал-
ся  от  ужина,  съел  салат из  капусты  и  вы-
пил  стакан  чая.  После  ужина  в  течение  2 
часов  играл  в  футбол.  Перед  сном  был 
возбужден,  громко  разговаривал,  отмеча-
лась  выраженная  эмоциональная  лабиль-
ность.  Спал  неспокойно,  вскрикивал,  в  2 
часа  ночи  на  фоне  диффузного  гипергид-
роза  появились  тонико  -  клонические  су-
дороги.  Была  вызвана  бригада  «Скорой 
помощи»,  введен  реланиум  внутримы-
шечно,  судороги  купировались,  однако 
ребенок  был  без  сознания.  Доставлен  в 
детскую  больницу.  При  осмотре:  состоя-
ние  тяжелое,  без  сознания.  Кожные  по-
кровы  бледные,  холодные,  резкий  гипер-
гидроз.  Повышенная  судорожная  готов-
ность.  Дыхание  поверхностное,  ЧД  24  в 
мин.  Cor:  тоны  приглушены,  ЧСС  128  в 
мин., АД 100/50 мм. рт. ст. Живот мягкий, 
безболезненный.  Проведено  обследова-
ние: сахар крови – 2,1 ммоль/л, сахар мо-
чи отрицательный. 
Вопросы: 1.Диагноз и его обоснование. 
2.Что по вашему мнению привело к разви-
тию данного состояния у ребенка? 3.Какое 
лечение  необходимо  было  провести  дан-
ному  ребенку  на  догоспитальном  этапе? 
Какое лечение необходимо назначить при 
поступлении в стационар? 
1.  Сахарный  диабет,  инсулинзависимый, 
тяжелое  течение,  стадия  декомпенсации. 
Гипогликемическая кома. 
2.  Развитие  гипогликемического  состояния, 
а  затем  и  гипогликемической  комы  было 
обусловлено нарушением диеты (отсутствие 
поступления  углеводов),  увеличением  фи-
зической нагрузки. 
3.  На  догоспитальном  этапе  необходимо 
было дать ребенку раствор глюкозы   per os  
(сладкий  чай,  сок).  Во  время  транспорти-
ровки  бригадой  «Скорой  помощи»  ввести 
внутривенно струйно 40% раствор глюкозы 
до выхода из комы. При поступлении в ста-
ционар необходимо назначить раствор глю-
козы  40%  в/в  струйно  до  выхода  из  комы, 
при  неэффективности  ввести  глюкагон  п/к 
и/или преднизолон из расчета 1-2 мг/кг в/м. 
 
 


 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   112   113   114   115   116   117   118   119   ...   183




©engime.org 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет