Занятие №1 бронхиальная астма у детей


Ревматизм или острая ревматическая лихорадка



Pdf көрінісі
бет21/183
Дата20.05.2020
өлшемі1.91 Mb.
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   183
Ревматизм или острая ревматическая лихорадка - системное воспалительное заболевание 
соединительной  ткани  с  преимущественной  локализацией  процесса  в  сердечно-сосудистой 
системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных 
к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. Ревматизм не является массовым заболева-
нием,  но  представляет  серьезную  проблему  в  связи  с  нередким  формированием  пороков 
сердца.  В  последние  годы  в  силу  ряда  негативных  социально-экономических  процессов  и 
снижения чувствительности стрептококков к пенициллинам, отмечена тенденция к нараста-
нию заболеваемости ревматизмом у детей.   
Этиопатогенез.  Развитие  ревматизма  тесно  связано  с  предшествующей  инфекцией  β-
гемолитическим  стрептококком  группы  А.  В  патогенезе  болезни  имеет  значение  повреж-
дающее действие компонентов стрептококка (особенно М-протеина, входящего в состав кле-
точной  стенки  вирулентных  штаммов  стрептококка)  и  его  токсинов  на  организм,  а  также  
воздействие противострептококковых антител - антистрептолизина 0 (АСЛ-0), антистрепто-
гиалуронидазы  (АСГ),  антидезоксирибонуклеазы,  перекрестно  реагирующих  с  тканями 
сердца с развитием иммунного воспаления. Роль генетических факторов в развитии болезни 
подтверждается  ассоциацией  ревматизма  с  определенными  группами  крови  и  некоторыми 
антигенами  системы  гистосовместимости  HLA  (Dr5-Dr7,  Cw2-Cw3,  D8/17),  а  также  более 
частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей или сибсов страдает 
ревматизмом.  Морфологические  изменения  представлены  специфическими  некротически-
пролиферативными реакциями (гранулемы Ашоффа-Талалаева) и неспецифическими экссу-
дативными  проявлениями,  которые  более  отчетливы  в  детском  возрасте,  что  определяет 
большую остроту и активность процесса. 
Клиника.    В  последние  годы  ревматизм  у  детей  характеризуется  преобладанием  стертых  и 
латентных форм. Как правило, он возникает в школьном возрасте и практически не встреча-
ется у детей младше 3 лет. В типичных случаях первые признаки болезни выявляются через 
2-3 недели после перенесенной ангины или скарлатины в виде лихорадки, симптомов инток-
сикации, суставного синдрома, кардита и др. Возможно малосимптомное начало заболевания 
с появлением утомляемости и субфебрилитета. Одним из наиболее ранних признаков ревма-
тизма является суставной синдром (артрит или артралгии), который имеет место у 80% де-
тей,  характеризуется  острым  началом, вовлечением  крупных  или  средних  суставов  (колен-
ных, голеностопных, локтевых) чаще в виде моно- или олигоартрита, доброкачественностью 
поражения (не оставляет деформаций) и быстрым обратным развитием процесса (при адек-
ватной терапии – в течение нескольких дней или часов). Суставной синдром обычно сочета-
ется с поражением сердечно-сосудистой и нервной систем. Поражение сердца (кардит) оп-
ределяется у большинства детей уже в дебюте заболевания, а при повторных атаках его час-
тота увеличивается. При этом дети чаще предъявляют жалобы астенического характера (на 
недомогание,  повышенную  утомляемость,  слабость,  раздражительность)  и  лишь  при  выра-
женных сердечных нарушениях могут жаловаться на боли в области сердца, сердцебиение, 
одышку. Объективными признаками ревмокардита являются изменение частоты сердечных 
сокращений (тахи- или брадикардия), увеличение размеров сердца, преимущественно влево, 
приглушение сердечных тонов (особенно I), появление систолического шума с максимумом 
на верхушке и в точке Боткина. Причем, при изолированном поражении миокарда шум, как 
правило, слабый или умеренный, редко проводится за пределы сердца, а при эндокардите, с 
характерным  для  ревматизма  поражением  митрального  клапана,  шум  дующий,  продолжи-
тельный, связанный с ослабленным  I тоном, усиливается на левом боку и проводится в ле-
вую  подмышечную  область.  Именно  вальвулиту  митрального  клапана  отводится  основная 
роль в формировании пороков сердца, развитие которых может  быть установлено не ранее, 
чем через 6 месяцев от начала болезни. Гораздо реже наблюдается развитие вальвулита аор-
тального клапана, проявляющегося связанным со  II  тоном протодиастолическим шумом по 
левому краю грудины. Ревмокардит, особенно при вовлечении  в процесс перикарда, может 
осложняться  развитием  застойной  сердечной  недостаточности.  На  ЭКГ  при  ревмокардите 
выявляются  синусовая  тахи-  или  брадиаритмия,  миграция  водителя  ритма,  замедление  ат-
риовентрикулярной проводимости (до блокады I степени), нарушения реполяризации, удли-


нение  электрической  систолы,  реже определяются  гетеротопные  аритмии (экстрасистолия). 
При вальвулите митрального клапана на ЭКГ могут определяться признаки острой перегруз-
ки  левого предсердия,  а  при вальвулите  аортального  клапана  –  диастолической перегрузки 
левого желудочкаОсновным методом инструментальной диагностики ревмокардита являет-
ся эхокардиография (ЭхоКГ), которая выявляет утолщение, «лохматость», «рыхлость» ство-
рок пораженных клапанов, ограничение их подвижности, нарушение сократительной функ-
ции миокарда, дилатацию полостей сердца (чаще левых). Возможно наличие перикардиаль-
ного выпота. Рентгенологически также могут определяться признаки увеличения сердца, при 
вальвулите  митрального  клапана  нередко  определяется  митральная,  а  при  поражении  аор-
тального клапана - аортальная  конфигурация сердца. 
Прогноз. В настоящее время при своевременно начатом лечении первичный ревмокардит  у 
большинства детей заканчивается выздоровлением. Формирование клапанных пороков серд-
ца при первой атаке происходит в 15-20% случаев преимущественно при тяжелом и затяж-
ном течении заболевания. При повторных атаках частота формирования пороков сердца дос-
тигает 80-100%.  
Для детского ревматизма характерна малая хорея, встречающаяся преимущественно у дево-
чек  пубертатного  возраста  и  проявляющаяся  гиперкинезами,  гипер-  или  гипорефлексией, 
мышечная гипотонией, нарушением координации движений, изменением психики ребенка и 
разнообразными вегетативными расстройствами. Начинается хорея постепенно. Появляется 
эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, рассеянность, снижение памя-
ти, ухудшение успеваемости. Объективно выявляются непроизвольные подергивания мышц 
лица  и  конечностей  с  гримасничаньем,  порывистыми,  неловкими  движениями,  невнятная, 
нечеткая  речь,  изменение  почерка,  походки.  Гиперкинезы  чаще  носят  двусторонний  харак-
тер,  усиливаются  при  волнении,  ослабевают  или  исчезают  во  время  сна.  Хорея  нередко 
предшествует развитию кардита или протекает без сердечных нарушений. К редким симпто-
мам ревматизма, определяющимся при высокой активности процесса, относятся аннулярная 
сыпь (нестойкая бледно-розовая кольцевидная эритема, появляющаяся в дебюте болезни, не 
возвышающаяся над поверхностью кожи и исчезающая при надавливании) и ревматические 
узелки (округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные образования, локализующиеся 
в области суставов, остистых отростков позвонков, сухожилий и возникающие, как правило, 
при затяжном течении ревматизма). Поражение легких, почек и других органов при совре-
менном течении ревматизма практически не встречается.Диагностика. В активную фазу оп-
ределяются лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, нередко анемия, диспротеинемия 
с  гипергаммаглобулинемией,  повышение  уровня  серомукоида,  ДФА,  С-реактивный  белок 
(СРБ),  антистрептококковые  антитела.  Однако  специфических  тестов  для  диагностики  рев-
матизма нет. По рекомендациям ВОЗ (1992) на практике до настоящего времени используют, 
критерии А.А. Киселя (1940) и Джонса (1944), пересмотренные Американской  Кардиологи-
ческой Ассоциацией в 1992 году.  


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   183




©engime.org 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет