1 Жалобы на боли, тяжесть в левом подреберье, иногда боли опоясывающего характера, тошноту, иногда рвоту, вздутие живота, кашицеобразный стул 3-4 раза в день, общую слабость, отсутствие аппетита



бет2/2
Дата28.01.2022
өлшемі434,16 Kb.
#115467
1   2
Байланысты:
ВБ

Болевой синдром

Синдром АГ

Астеновегетативный синдром

2.ДИАГНОЗ: ОКС, первичный инфаркт миокарда с подъемом сегмента S/ без подъема ( смотреть по экг)

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск. Остеохондроз шейного отдела.

3) принципы лечения:

Быстрейшая госпитализация больных с подозрением на ИМ в специализированный стационар

Устранение болевого синдрома и воздействия стрессовой ситуации –наркотические анальгетики

Предотвращение развития некроза сердечной мышцы/ ограничение зоны некроза ( недопустить гибель пациента) – нитраты

профилактика тромбоэмболических осложнений- антитромбоцитарные препараты

тромболитическая терапия (при отсутствии противопоказаний) или - реваскуляризация миокарда (при наличии условий)

Уменьшение ремоделирования миокарда, снижение смертности- иАПФ, АРА 2

4) Диспансеризация:

По поводу ОКС ( острой сердечной недостаточности)- осмотр СМР-1 р/ в 3 мес, осмотр врачом ПМСП -1р в 6 мес, осмотр профильных специалистов (1 раз в год кардиолог).

Диагностические исследования: креатинин, ЭКГ, эхоКГ – 1 р/год, наблюдение пожизненно

По поводу АГ(учитывая риск нашего пациента) : осмотр СМР-1 р/мес, осмотр врачом ПМСП -1р в 3 месяца, осмотр профильных специалистов (1 раз в год кардиолог), ОАМ – 1р/год, БАК (определение липопротеидов низкой плотности)- 1 раз в год. Сроки наблюдения – пожизненно.

5) Первичная профилактика: модификация метаболических и поведенческих ФР таких как: курение, атерогенная диета, малая физическая активность, большая масса тела, прием алкоголя, психологические проблемы, употребление наркотиков , дислипидемии, гипертензия, ожирение, метаболический синдром,сахарный диабет.

Вторичная профилактика: необходима пациентам с перенесшим ИМ, им ( пациентам с ФР) необходимо активное диспансерное наблюдение( своевременное посещение кардиолога и иных специалистов, а так же сдача необходимых лаб-х и инструм-х исследований), которое изложено выше+ обязательное соблюдение первичной профилактики ( контроль АД,соблюдение адекватного питания, активный образ жизни, отказ от курения/алкоголя, избегание психоэмоциональных нагрузок, контроль массы тела)

Антиагрегантная терапия- ацетилсалициловая кислота( 100мг, 75 мг ежедневно индивиудально с назначением адекватной дозировки врачом)

3) Жалобы на на сжимающие боли в области сердца и за грудиной, возникающие при существенной физической нагрузке, подъеме в быстром темпе на 2-3 этажа.

Аnamnesis morbi: ухудшение около месяца, стали беспокоить боли в области сердца, постепенно нарастала одышка, стало тяжело выполнять обычную работу и больной, по настоянию родных, решил обратиться к врачу. Часто болеет ангинами, ОРЗ. 5 лет назад перенес воспаление легких, лечился амбулаторно. Тогда же врач назначил обследование по поводу шума в сердце, но не дообследовался в связи с отсутствием денег и времени.

Аnamnesis vitae: Туберкулез, вирусный гепатит отрицает, аллергией не страдает. Живет с семьей, имеет 2-х детей. Курит до 10 сигарет в день, алкоголь употребляет эпизодически. У матери больное сердце, у отца хронический бронхит

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледноватые. Умеренного питания. Конституция нормостеническая. ИМТ–22,0. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Видима пульсация сонных артерий. Аускультативно дыхание везикулярное. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. Верхушечный толчок усиленный, смещен вниз и влево. Левая граница по передней подмышечной области в 6-м межреберье. При аускультации: во 2-м межреберье выслушивается диастолический шум, 2 тон над аортой ослаблен. Пульс - 74 в 1 минуту, ритмичный, pulsus parvus et tardus, капиллярный пульс. А/Д - 135/40 мм рт.ст. Живот мягкий, симметричен, в акте дыхания участвует, безболезненный. При пальпации печени у края реберной дуги, безболезненнай. Конфигурация суставов не изменена, движения в полном объеме. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день. Отмечается некоторая пастозность голеней

Результаты лабораторно-диагностических исследований:

ОАК: HGB (гемоглобин) - 150.00 г/л, HCT (гематокрит) - 40.20 %, RBC (общее количество эритроцитов) - 5.25х1012/л, WBC (общее количество лейкоцитов) – 10,20 х109/л, PLT (общее количество тромбоцитов) - 320.00х109/л, СОЭ – 28 мм/час.

ОАМ: Количество - 50.00, pH - 5.0 , относительная плотность - 1.010 , прозрачность - полная, цвет - желтый, лейкоциты 1- 2-3 в п.зр., эпителий переходный 0-1 в п.зр, белок (кач.) - отрицательно, глюкоза – отрицательно.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, амилаза - 80 Ед/л, общий белок- 69 г/л, билирубин общий – 11,3 мкмоль/л, неконъюгированный - 2,4 мкмоль/л, тимоловая проба – 4ед, фибриноген – 5,5 г/л, СРБ - ++, креатинин – 90 мкмоль/л,общий холестерин- 4,5 ммоль/л.

МНО -1,2, АЧТВ – 35 сек.

Мазок из зева – выделен β–гемолитический стрептококк группы А.

Инструментальные исследования: ЭКГ – ритм синусовый – 80, Р - 0,08'', PQ - 0,14'' QRS – 0.22''. V1-V3, зубец Т отрицательный; V5,V6 зубец R1 высокий, R5 > R4. Электрическая ось сердца сдвинута влево. Индекс Соколова–Лайона 40 мм

Рентгенограмма органов грудной клетки

ЭХО: АО-4,0 см, расхождение створок - 1,7 см, створки плотные, умеренная регургитация, ЛП - 3,2 см, ЗСЛЖ-1,4 см, ЛЖ сист. - 3,0 см, ЛЖ диаст.-4,5 см, МЖП - 1,4 см, ПЖ - 2,4 см, ПСПЖ - 0,5 см, ПП - 3,5 см, ЛА - 2,5 см, МК расх.ств - 2,6 см, ЧСС - 102, УО - 57 мл, МОК - 5,8 л/мин, ФВ - 62. Митральный клапан - створки тонкие, смыкание их полное. Легочная артерия не расширена. Камеры сердца не расширены. МЖП, МПП лоцируются на всем протяжении непрерывно, Кинез не нарушен.

Задание для студента:

1. Перечислите основные синдромы заболевания (без симптомов)

2. Выставьте полный клинический диагноз по классификации с учетом сопутствующих заболеваний и осложнений

3. Назовите принципы лечения данного заболевания без перечисления лекарственных средств

4. Составьте годовой план диспансеризации пациента с перечнем необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики и привлечением врачей-специалистов

5. Перечислите мероприятия по:

а) первичной профилактике заболевания

б) вторичной профилактике заболевания



Ответы:

1)Основные синдромы заболевания: болевой синдром, воспалительный синдром, синдром кардиомегалии, синдром порока сердца (недостаточность аортального клапана), синдром хронической недостаточности кровообращения

2)Клинический диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца: недостаточность аортального клапана, НК IIA, ФК II

3)Принципы лечения:

Модификация образа жизни: лечебно-охранительный режим, противопоказаны тяжелые физнагрузки, умеренная аэробная физактивность, сбалансированное полноценное питание (ограничение соли до 2г/сут, алкоголя, крепкого чая, кофе, острого, соленого, пряного, жирного), прием пищи регулярный, частый, небольшими порциями 4-5 р/сут, адекватный питьевой режим (1,5л/сут), психоэмоциональный покой, санация миндалин, отказ от курения

Противорецедивная терапия: этиотропная (эрадикация БГСА-антибитиоктерапия), патогенетическая (подавление активности воспаления-НПВС, ГКС), симптоматическая (коррекция ХСН-диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, АРА2, сердечные гликозиды)

4) Диспансерное наблюдение проводится пожизнено- осмотр средним медицинским работником 1р/3 мес, осмотр врачом ПМСМ 1р/6 мес, осмотр ревматологом/кардиологом 1р/год, ЭКГ 1р/6 мес, ЭКГ по Холтеру и Эхо-КГ 1р/год

5)Первичная профилактика: адекватное и своевременное назначение антибиотиков против БГСА



Вторичная профилактика: предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания, проводится пожизненно-назначаются антибиотики- бензатина бензидпенициллин, при выполнение различных мед. манипуляций таких как экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вме­шательства на предстательной железе и т.д.-назначаем антибиотики (амоксициллин, ампициллин, клиндамицин, цефалексин, азитромицин, ванкомицин), ведение здорового образа жизни, щадящая умеренная физическая активность, сбалансированное питание с достаточным количеством витаминов, белка, отказ от курения, злоупотребления алкоголя

4) Жалобы при обращении на повышение температуры тела до 380С, наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований по боковой поверхности шеи и в подмышечных областях, появление синяков от резинок носков и часов, а также на тяжесть в левом подреберье при быстрой ходьбе, отсутствие аппетита, слабость, постоянную усталость, головокружение, повышенную потливость, похудение.

Из анамнеза заболевания: Почувствовал себя больным спустя год после запуска атомного реактора на комбинате, когда появилась вышеперечисленные жалобы, постепенно нарастая.

В анамнезе жизни отмечает частые рецидивирующие простудные заболевания.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются конгломераты увеличенных подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, при пальпации – эластичные, безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены – шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка выступает на 2 см из-под края рёберной дуги, край эластичный, безболезненный. Симптом поколачивания положительный справа.

Результаты лабораторного исследований:

ОАК: эритроциты – 3,6×1012/л, Нв – 129 г/л, тромбоциты – 200×109/л, лейкоциты – 39×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 2%, лимфоциты – 92%, моноциты – 4%, СОЭ – 30 мм/ч, тени Боткина-Гумпрехта – 1-2 в поле зрения.

Задания:


1. Перечислите основные синдромы заболевания (без симптомов)

2. Выставьте полный клинический диагноз по классификации с учетом сопутствующих заболеваний и осложнений

3. Назовите принципы лечения данного заболевания без перечисления лекарственных средств

4. Составьте годовой план диспансеризации пациента с перечнем необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики и привлечением врачей-специалистов

5. Перечислите мероприятия по:

а) первичной профилактике заболевания

б) вторичной профилактике заболевания

5) Жалобы: на жгучие боли в груди около 40 минут, отдающие в межлопаточную область, усиливающееся чувство нехватки воздуха, одышку при умеренной нагрузке, резкую слабость, паническое состояние страха.

Анамнез заболевания: коронарный анамнез с 2013 года, когда впервые перенесла ИМ, сразу было проведено стентирование ПКА. АГ с подъемом АД до 170/95 мм рт ст более 10 лет, состоит на учете у ВОП, кардиолога, регулярно получает амбулаторное и стационарное лечение, принимает базисную терапию - бисопролол 5 мг, амлодипин 5мг, индап 2,5мг, кардиомагнил 75мг. В последнее время отмечает нестабильность АД и иногда дискомфорт в груди. Вчера перенесла сильное волнение, ночью не спала, сегодня с утра появилась загрудинная боль, применяла дважды изокет-спрей, но боль не купировалась, после чего вызвала бригаду СП.

Анамнез жизни: Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает.

ХОБЛ много лет, на регулярной базисной терапии: серетид 25/250мкг. Наследственность не отягощена.

Аллергоанамнез: сезонный ринит в весенне-летнее время.

Объективный статус: Состояние средней тяжести, учащенное дыхание, сидит перед открытым окном. Сознание ясное, возбуждена, страх в глазах. ИМТ-26 кг/м2, рост 165см, вес 70кг. Кожные покровы бледные, потливость, видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны костно-суставной системы без видимых деформаций нет. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, ЧДД=23 в 1 мин. При осмотре область сердца без изменений. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 65 ударов в 1 минуту. На обеих руках АД 110/80 мм рт ст. Язык чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков периферических нет.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований (на догоспитальном этапе, из амбулаторной карты):

ОАК: Нв–134 г/л, эритроциты–4,85х1012/л, тромбоциты – 238,00х109/л, лейкоциты–8,6х109/л, СОЭ-16 мм/час.

БХА крови: глюкоза-4,41 ммоль/л, холестерин 4,84 мкмоль/л, Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – 3,86 ммоль/л, Креатинин – 69,8 мкмоль/л, Триглицериды - 3.20 ммоль/л, Фибриноген - 4.92 г/л, Тропонин Т-0,19.

ОАМ: прпрозрачная, реакция – 5,5, уд.вес – 1,025, белок-отрицательно, глюкоза-отр, бидирубин –отр лейк- ед/мл, пл эрит –ед/мл.

ЭКГ:


1. Перечислите основные синдромы заболевания (без симптомов)

2. Выставьте полный клинический диагноз по классификации с учетом сопутствующих заболеваний и осложнений

3. Назовите принципы лечения данного заболевания без перечисления лекарственных средств

4. Составьте годовой план диспансеризации пациента с перечнем необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики и привлечением врачей-специалистов

5. Перечислите мероприятия по:

а) первичной профилактике заболевания

б) вторичной профилактике заболевания

6) Жалобы: на интенсивную давящую загрудинную боль, с иррадиацией в левую руку, продолжительностью около 30 минут, головную боль, чувство страха.

Анамнез заболевания: со слов пациента две недели назад при быстром подъеме на 4 этаж появилась давящая боль за грудиной, которая через некоторое время самостоятельно купировалась. Сегодня при ускорении ходьбы вновь появилась давящая боль за грудиной, но более интенсивная и продолжительная, чем в прошлый раз. Пациент сразу присел на диван, постарался успокоиться, но боль не прошла, сотрудница дала ему таблетку нитроглицерина под язык, но боль не уменьшилась. Поэтому сотрудники сразу вызвали бригаду СП.

Анамнез жизни: Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает. В течение длительного времени отмечает повышение АД до 180/100 мм рт ст. В 2018 году перенес ТИА, лечился в неврологическом отделение ГБ№2. Состоит на учете у ВОП, регулярно принимает: престариум 5мг, амлодипин 5мг, кардиомагнил 75мг. Длительное время страдает остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Курил длительное время, бросил в 2018г после ТИА. Наследственность: у матери АГ, СД. Отец перенес инфаркт миокарда.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективный статус: Состояние ближе к средней тяжести из-за интенсивности загрудинной боли, лежит на диване перед открытым окном. Сознание ясное, напуган. ИМТ-28,8 кг/м2, рост 165см, вес 84кг. Кожные покровы бледнватые, видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны костно-суставной системы без видимых деформаций нет. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20 в 1 мин. При осмотре область сердца без изменений. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 75 ударов в 1 минуту. На обеих руках АД 125/80 мм рт ст. Язык чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков периферических нет.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований (на догоспитальном этапе, из амбулаторной карты):

ОАК: Нв–145 г/л, эритроциты–4,85х1012/л, тромбоциты – 238,00х109/л, лейкоциты–8,6х109/л, СОЭ-12 мм/час.

БХА крови: глюкоза-4,41 ммоль/л, холестерин 5,3 ммоль/л, Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – 3,26 ммоль/л, Креатинин – 76,8 мкмоль/л, Триглицериды - 2.20 ммоль/л, Фибриноген - 2.92 г/л, Тропонин Т-0,01.

ОАМ: прозрачная, реакция – 5,5, уд.вес – 1,015, белок-отрицательно, глюкоза-отр, бидирубин –отр лейк- ед/мл, пл эрит –ед/мл.

СМАД: среднее АД днем - 193/108 мм рт. ст., ночью 157/98 мм рт. ст., степень ночного снижения АД 13%.

УЗДГ БЦА: Атеросклеротическое поражение с обеих сторон. ИМ справа - 1,03 мм, слева -0,95 мм. неровный ход обеих ПА. Вертеброгенное влияние на левую ПА.

Эхо КГ: Полости сердца не расширены. Стенки ЛЖ утолщены (ИММЛЖ 97,4 г/м2). Глобальная сократимость миокарда удовлетворительная ФВ-55%. Нарушений локальной сократимости миокарда не выявлено. АК-створки уплотнены, подвижные. Уплотнение корня аорты. МК- створки уплотнены, подвижные. ТК- створки уплотнены, подвижные. ЛА-не расширена. Перикард б/о.

Задания для студента:

1. Перечислите основные синдромы заболевания (без симптомов)

2. Выставьте полный клинический диагноз по классификации с учетом сопутствующих заболеваний и осложнений

3. Назовите принципы лечения данного заболевания без перечисления лекарственных средств

4. Составьте годовой план диспансеризации пациента с перечнем необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики и привлечением врачей-специалистов

5. Перечислите мероприятия по:

а) первичной профилактике заболевания

б) вторичной профилактике заболевания

7)

8) Жалобы: жалобы на слабость, потерю аппетита, отеки лица и нижних конечностей, головные боли, повышение артериального давления до 160 и 90 мм рт. ст., утомляемость.

Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение длительного времени, больше 20 лет страдает артериальной гипертензией, состоит на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии, регулярно принимает амлодипин 10 мг/сутки. В течение 16 лет страдает сахарным диабетом, состоит на диспансерном учете, регулярно принимает метформин в дозе 1000 мг/сутки.

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания. Туберкулёз, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает. Менопауза в течение 15 лет. Вредных привычек не имеет: алкоголь не употребляет, не курит.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на какие-либо лекарства, продукты или другие вещества отрицает.

Данные объективного осмотра: состояние пациентки ближе к тяжелому. Несколько заторможена, на вопросы отвечает медленно. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, сухие. Отёчность лица. Температура тела 36,0°С. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Нормостенического телосложения, рост 163 см, вес 61 кг. При перкуссии – ясный легочный звук по всем полям. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в 1 минуту. Пульс - симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в 1 мин., АД 170/90 мм. рт. ст. на обеих руках. При перкуссии границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС – 78 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, малыми порциями. Стул регулярный, оформленный. Выраженные отёки голеней.

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин–112 г/л, эритроциты–3,5х1012/л, лейкоциты–7,0х109/л, эозинофилы–1, палочкоядерные–6, сегментоядерные– 53, лимфоциты–38, моноциты–2, СОЭ–14 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза крови - 7,0 ммоль/л., общий белок – 65 г/л, альбумины – 35 г/л, общий холестерин – 7,8 ммоль/л, креатинин -838 мкмоль/л, мочевина -20 ммоль/л, К - 5,5 ммоль/л, СКФ – 5 мл/мин/1,73м2.

Общий анализ мочи: количество–100 мл, цвет–желтый, реакция–щелочная, удельный вес–1008, лейкоциты–4-5 в поле зрения, эритроциты-3-4 в поле зрения, белок - 1,33 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Горизонтальная электрическая ось сердца, ЧСС – 76 в 1 минуту. Гипертрофия ЛЖ.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры правой и левой почки уменьшены до 7,6×4,7 см, толщина паренхимы 11 мм.

Задания для студента:

1. Перечислите основные синдромы заболевания (без симптомов)

2. Выставьте полный клинический диагноз по классификации с учетом сопутствующих заболеваний и осложнений

3. Назовите принципы лечения данного заболевания без перечисления лекарственных средств

4. Составьте годовой план диспансеризации пациента с перечнем необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики и привлечением врачей-специалистов

5. Перечислите мероприятия по:

а) первичной профилактике заболевания

б) вторичной профилактике заболевания

9)



10) Жалобы: на экспираторную одышку, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, чувство нехватки воздуха, дистанционные свистящие хрипы, слабость.

Анамнез заболевания: со слов пациентки, ранее состояла на диспансерном учете с диагнозом: Хронический обструктивный бронхит. На данный момент на учете не состоит, базисную терапию не получает. Последнее стационарное лечение по поводу пневмонии получала в апреле 2019 г в условиях дневного стационара ГП (подтверждающих документов на руках нет). Данное ухудшение отмечает в течение 2 недель, когда стала нарастать одышка, появились приступы удушья, усилился кашель, по поводу чего самостоятельно стала принимать ингаляции сальбутамола без значимого положительного эффекта. В связи с ухудшением состояния больная обратилась к участковому врачу поликлиники по месту жительства.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, оперативные вмешательства и наличие вредных факторов отрицает. В анамнезе диффузно-узловой зоб без терапии. Аллергоанамнез со слов пациентки отягощен и проявляется удушьем. Провоцирующие факторы - пыль и пыльца растений.

Объективное состояние при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести. Астенического телосложения, пониженного питания. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, тургор снижен. Пастозности и отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система не изменена.

Дыхание через нос, частое, затруднен выдох. ЧДД –22 в 1 мин. Перкуторно - легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно: выслушиваются множественные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания.

Область сердца внешне не изменена. Границы сердца перкуторно не расширены. ЧСС 96 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.

Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличена. Стул в норме. Кал обычного цвета, оформленный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторно-диагностические исследования

ОАК - лейкоциты – 5,57·109/л, гемоглобин – 144 г/л, тромбоциты – 241·109/л, эритроциты – 4,78·1012/л, нейтрофилы - 57,4%, эозинофилы –5,9%, гематокрит - 42,9%, СОЭ – 14 мм/ч

БАК - мочевина – 4,7 ммоль/л, креатинин – 45 ммоль/л, глюкоза – 6,1 ммоль/л, АЛТ – 14 ед/л, АСТ – 20 ед/л, общий билирубин – 6,1 мкмоль/л

Анализ мокроты на БК двукратно - отрицательный.

Микробиологическое исследование мокроты –

эозинофилы – большое количество, спирали Куршмана,

Инструментальные методы исследования

На ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС – 96 уд/мин. ЭОС нормальная.

На обзорной рентгенограмме – смотрите снимок

В результате спирометрии - ФЖЕЛ - 45,6% от должного, ОФВ1 - 50% от должного, Разброс ПСВ>30%.

Пульсоксиметрия - SaO2 – 92-93 %.

1. Перечислите основные синдромы заболевания (без симптомов)

2. Сформулируйте полный клинический диагноз по классификации с учетом сопутствующих заболеваний и осложнений

3. Назовите принципы лечения данного заболевания без перечисления лекарственных средств

4. Составьте годовой план диспансеризации пациента с перечнем необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики с привлечением врачей-специалистов

5. Перечислите мероприятия по:

а) первичной профилактике заболевания

б) вторичной профилактике заболевания

11)Жалобы на повышение температуры до 37,8 оС, боли в животе, Жидкий стул до 3-4-5 раз в сутки с примесями, иногда кровью и слизью, иногда сгустки крови, общую слабость, урчание в животе, вздутие .

Аnamnesis morbi: ухудшение связывает с прерыванием лечения в связи с отсутствием препарата. Считает себя больной в течении 2 лет. Последнее обострение 8 месяцев назад, лечилась стационарно. Выписана домой на поддерживающей терапии. После лечения некоторое время соблюдала диету, питается регулярно.

Аnamnesis vitae: Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. аллергией не страдает. Менструальный цикл не нарушен. Замужем, беременностей 3, родов 3 Беременности протекали без особенностей. Работа связана с стрессовыми ситуациями. Не курит, алкоголь не употребляет. У матери высокое давление, у отца хронический бронхит. Тетя по материнской линии страдала заболеванием кишечника.

Объективный статус: Т – 37.5, Общее состояние ниже удовлетворительного. Сознание ясное, положение активное. Нормостенической конституции, умеренного питания. Индекс массы тела – 20,2. Щитовидная железа не увеличена. Проблем со зрением или речью не наблюдает. Кожные покровы чистые бледные, язык густо обложен. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные. АД 100/60 мм рт ст. ЧСС – 75 в мин. Живот вздут, болезненный в левой половине живота. Стул частый, кашицеобразный с примесью крови 3 - 4 р в день. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Суставы обычной конфигурации, безболезненные.

Результаты лабораторно-диагностических исследований: ОАК: HGB (гемоглобин) - 115.00 г/л, HCT (гематокрит) - 41.20 %, RBC (общее количество эритроцитов) - 3.35*1012/л, WBC (общее количество лейкоцитов) – 10,20х109/л, PLT (общее количество тромбоцитов) - 310.00х109/л, СОЭ – 24мм/час.

ОАМ: Количество - 50.00, pH - 5.0, относительная плотность - 1.020, прозрачность - полная, цвет - желтый, лейкоциты 1- 2-3 в п.зр., эпителий переходный 0-1 в п.зр, белок - отрицательно, глюкоза – отрицательно.

Биохимический анализ: глюкоза – 4,7 ммоль/л, амилаза -80 Ед/л, общий белок- 65 г/л, билирубин общий – 11,3 мкмоль/л, неконъюгированный - 2,4 мкмоль/л, сывороточное железо – 9,0мкмоль/л, креатинин – 90 мкмоль/л, СРБ ++, щелочная фосфатаза – 78 Ед/л.

Копрология: большое количество лейкоцитов, эритроцитов, скопление клеток кишечного эпителия. Реакция Трибуле положи­тельна.

Инструментальные исследования:

Ректороманоскопия: снаружи спавшиеся геморроидальные узлы. Анус сомкнут. В сигмовидной и прямой кишке тонус снижен, циркулярные складки обычных размеров, сосудистый рисунок кишечной стенки сохранен, кишечная стенка пастозная, на слизистой по всей окружности кишки определяются язвы линейной (продольной) и неправильной формы, до 1-2 см по длиннику и до 0,5 см в поперечнике, с отчетливыми, неровными краями, поверхностным однородным дном, покрытым налетом фибрина, при контакте кровоточат. Кишечное содержимое определяется в проксимальном отделе сигмовидной кишки в незначительном количестве, смешанного характера.

УЗИ поджелудочной железы: головка 20 мм , тело –25 мм, хвост 26 мм; контуры ровные и четкие, диаметр вирсунгова протока 1,8 мм, паренхима поджелудочной железы неоднородна, диффузное повышение эхогенности, дополнительные образования – отсутствуют.

Задание для студента:

1. Перечислите основные синдромы заболевания (без симптомов)

2. Выставьте полный клинический диагноз по классификации с учетом сопутствующих заболеваний и осложнений

3. Назовите принципы лечения данного заболевания без перечисления лекарственных средств

4. Составьте годовой план диспансеризации пациента с перечнем необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики и привлечением врачей-специалистов

5. Перечислите мероприятия по:



а) первичной профилактике заболевания

б) вторичной профилактике заболевания

Достарыңызбен бөлісу:
1   2




©engime.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет