1. Клиническая анатомия носа. Методы исследования. Клиническая анатомия наружного носа
жүктеу/скачать 0,95 Mb.
|
зачет ЛОР-1
- Бұл бет үшін навигация:
- ОПУХОЛИ ГЛОТКИ
| РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ ГЛОТКИ
Различают ранения глотки наружные и внутренние, проникающие и непроникающие, изолированные и комбинированные (сочетанные), при наличии только входного отверстия - слепые, а если имеется и выходное - сквозные. Внутренние ранения чаще встречаются в мирное время, а наружные - в военное. Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются комбинированными, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица и шеи. При инфицировании мягких тканей в глубоких межмышечных и фасциальных пространствах могут возникнуть воспалительные, гнойные процессы, которые распространяются в средостение, вызывая грудной медиастинит. Внутренние ранения глотки, как правило, бывают изолированными, протекают легче и возникают при повреждении органа через естественные пути, н-р осколком кости, инородным телом. Внутренние ранения обычно не представляют большой опасности, поскольку повреждения неглубокие в пределах слизистой оболочки. Ранения носоглотки. Повреждение верхнего отдела глотки встречаются редко и обычно сочетаются с ранением окружающих тканей и органов. Обычно это колотые или огнестрельные травмы, которые могут повреждать шейные позвонки, глазницу, продолговатый и спинной мозг, сонные артерии, яремные вены, что часто несовместимо с жизнью. Клиническая картина зависит от вида ранения, локализации повреждения. При комбинированных наружных ранениях в первый момент после травмы наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушения дыхания, речевой функции, болевая симптоматика. Кровь, попадая в дыхательные пути, может служить причиной асфиксии, аспирационной пневмонии. Внутритканевое кровотечение может привести к сдавлению дыхательных путей, инфицированию с последующим абсцедированием. Иррадиация боли в ухо указывает на повреждение боковых стенок носоглотки и устьев слуховых труб, при котором возможно затекание крови в барабанную полость (гематотимпанум), при этом при отоскопии характерно выпячивание и синюшность барабанной перепонки. Появление эмфиземы мягких тканей вследствие попадания воздуха в межтканевое пространство - один из частых и характерных признаков проникающего ранения дыхательных путей. Появление эмфиземы определяется по припуханию и крепитации мягких тканей, которое также может способствовать распространению инфекции, так как расслаивает ткани. Межтканевая эмфизема может быстро нарастать, особенно при кашле. При ранении глотки могут быть повреждены глоточное нервное сплетение и верхний отдел блуждающего нерва, что сопровождается парезом или параличом мягкого нѐба на стороне травмы. Поражение подъязычного нерва проявляется отклонением языка при его высовывании в сторону ранения. Повреждение возвратного (нижнего гортанного) либо блуждающего нервов, как правило, сопровождается параличом гортани на одноименной стороне и появлением охриплости. В редких случаях возможно ранение шейного симпатического ствола, что характеризуется триадой симптомов - энофтальм, сужение глазной щели и зрачка на стороне поражения (синдром Горнера-Бернара). При ранениях носоглотки наиболее важными симптомами являются кровотечение (из внутренней челюстной, внутренней сонной артерий) и затруднение носового дыхания. Возможен травматический остеомиелит верхних шейных позвонков или тела клиновидной кости. Диагностика основывается на данных анамнеза, наружного осмотра, пальпации, фарингоскопического и рентгенологического обследования. При инструментальном обследовании можно увидеть участок нарушения целостности слизистой, следы геморрагии, сужение различных отделов глотки за счет отека, инфильтрации слизистой оболочки, инородного тела и др. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить границы поврежденной зоны, установить положение костных отломков, выявить и определить положение инородных тел. При глубоких ранениях в области гортаноглотки показано рентгеноконтрастное исследование. Лечебные мероприятия необходимо начинать с первичной хирургической обработки раны, куда входят меры по остановке кровотечения, туалету и ревизии раны, удалению инородных тел и обрывков тканей, противошоковые мероприятия и введение противостолбнячной сыворотки. Инородные тела из различных отделов глотки удаляют с использованием инструментальных методов осмотра. При повреждении носоглотки производят заднюю тампонаду носа. В некоторых случаях, при недостаточности задней тампонады, как и при сильном кровотечении из других отделов глотки, приходится прибегать к перевязке наружной сонной артерии. Перевязка последней даже с обеих сторон не вызывает каких-либо значимых нарушений кровоснабжения головного мозга и лица. При нарушении дыхания для предотвращения попадания крови и пищи в дыхательные пути и для профилактики аспирационной пневмонии производят трахеостомию. Учитывая частое нарушение глотательной функции, а также с целью профилактики аспирационной пневмонии, застоя пищи и слюны, необходимо с первых дней наладить кормление через мягкий желудочный зонд, вводимый через нос на 1-2 нед. Наконец, в зависимости от выраженности раневого процесса и реакции организма необходима комбинированная противовоспалительная, дезинтоксикационная, трансфузионная, противоотечная терапия и анальгетики. 35. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ Распространенность. У детей чаще встречается саркома (лимфо-, лимфоретикуло- и рабдомиосаркома), исходящая из нёбных миндалин, реже - раковые поражения с ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Тератома глотки у детей составляет 3,4% всех новообразований, является следствием порока развития тканей зародыша. Дермоидные кисты встречаются редко. Недифференцированные и низкодифференцированные опухоли глотки составляют 0,8-3% общего числа злокачественных опухолей. Этиология опухолей до настоящего времени окончательно не выяснена. Считают, что опухоли глотки имеют троякое происхождение: развиваются в самой глотке, прорастают в глотку из полости носа и околоносовых пазух, прорастают в глотку из полости черепа. Рак гистогенетически может быть связан с покровным эпителием и эпителием желез, локализуется в тех местах, где в нормальных условиях встречается переходный эпителий - в области ямки Розенмюллера (глоточного кармана), в слизистой оболочке мягкого нёба, миндалинах, в задней и боковой стенках глотки, у корня языка. Переходноклеточный рак метастазирует в глубокие шейные лимфатические узлы. Рост опухоли может быть экзофитным и эндофитным. Ряд новообразований глотки связан с пороками развития: волосатые полипы, хор-домы, бранхиогенные опухоли, краниофарингеомы, тератомы. Исходной тканью формирования фибромы носоглотки служат надкостница передней поверхности тела клиновидной кости и шейных позвонков, свод носоглотки, глоточно-базилярная фасция, иногда крыловидный отросток или окружность хоаны. Отсюда рост опухоли идет по нескольким направлениям: в сторону носоглотки, околоносовых пазух, глазницы и черепа. Гистогенез опухоли расценивается по-разному. Большинство патогистологов связывают ее с мезенхимальными остатками хорды или примордиального черепа на разных этапах эмбриогенеза. Предрасполагающими факторами к развитию злокачественных опухолей глотки являются злоупотребление курением, носительство вируса папилломы человека. Носительство ассоциированного вируса Эпштейна-Барр увеличивает риск появления злокачественных новообразований носоглотки. Классификация. По гистологическому строению различают три группы опухолей глотки: • высокодифференцированные (фиброма носоглотки, юношеская ангиофиброма); • дифференцированные; • низкодифференцированные, среди которых различают три группы: - эпителиальные злокачественные (гистологически различают плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак, аденокарциному, солидный, сосочковый низкодифференци-рованный рак); - соединительнотканные; - нейроэктодермальные. По степени озлокачествления различают четыре группы. 1. Доброкачественные опухоли глотки: • фиброма; • нейрофиброма; • ангиома; • липома; • папиллома; • хондрома; • аденома; • тератома; • невринома; • смешанная опухоль. 2. Злокачественные опухоли: • рак; • саркома; • меланома; • опухоли тонзиллярной группы: лимфоэпителиома, ретикуло-цитома, переходноклеточный рак. 3. Промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными опухолями по клиническому течению занимает фиброма основания черепа. 4. Среди предраковых состояний выделяют лейкоплакию, дискера-тозы, папилломы (особенно мягкие), аденомы. Степень распространения опухоли (tumor) обозначается следующим образом: Т1 - опухоль занимает одну часть органа; Т2 - опухоль занимает две части органа; Т3 - опухоль распространяется за пределы органа; Т4 - для носоглотки при поражении опухолью кости. Метастазы в регионарные лимфатические узлы (nodi lymphatici): N0 - не определяются при пальпации; N1 - определяются в виде подвижных гомолатеральных узлов; N2 - определяются в виде подвижных двусторонних узлов; N3 - определяются в виде контралатеральных неподвижных односторонних или двусторонних узлов; М - отдаленные метастазы в легкие, печень и полость черепа. Лечение злокачественных опухолей глотки зависит от стадии по системе ТNМ. Применяются комбинированные методы хирургического лечения, рентгенотерапии и химиотерапии. жүктеу/скачать 0,95 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|