№1 Нефрология
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003389
жүктеу/скачать 394,78 Kb.
|
ответы на задачи по госп.педиатрии
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003389
1. Гемолитико-уремический синдром, типичная форма, тяжѐлой степени. Олигоанурия. Сепсис? 2. Диагноз «гемолитико-уремический синдром», типичная форма выставлен на основании развития у ребѐнка раннего возраста на фоне кишечной инфекции с гемоколитом клинико-лабораторной триады синдромов (триады Гассера): острой почечной недостаточности, проявившейся олигоанурией, синдромом уремической интоксикации (вялость, заторможенность) с повышением азотистых шлаков (повышение креатинина, мочевины, цистатина С), гипергидратацией (отѐчность голеней передней брюшной стенки, возможно, отѐк головного мозга как причина судорожного синдрома); гемолитической анемии тяжѐлой степени тяжести (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, гипербилирубинемия за счѐт непрямой фракции, увеличение селезѐнки); тромбоцитопении. Указанные синдромы свидетельствуют о развитии тромботической микроангиопатии с органом-мишенью – почки. 3. 1. Морфология эритроцитов (наличие шизоцитов), уровень Ret крови. Необходимы для подтверждения гемолитического характера анемии, наличие шизоцитов подтверждает диагноз «гемолитико-уремического синдрома» как проявление тромботической микроангиопатии. 2. Проба Кумбса, осмотическая резистентность эритроцитов. Необходимы для исключения аутоиммунного и наследственного (микросфероцитарная) характера гемолитической анемии. 3. Бак. посев кала, анализ кала на шига-токсин. Для подтверждения этиологической роли шига-токсин-продуцирующей E. Coli. 4. Анализ крови на электролиты и КЩС. Развитие гиперкалиемии при остром повреждении почек является жизнеугрожающим состоянием. Показатели КЩС необходимы для соответствующей коррекции метаболического ацидоза, развитие которого также характерно при остром повреждении почек. 5. Консультация врача-невропатолога, врача-офтальмолога (глазное дно). Необходимы для исключения отѐка головного мозга, геморрагических осложнений (учитывая эпизод судорожного синдрома). 6. Посев крови на стерильность, СРБ и прокальцитонин. Исключение генерализованного бактериального процесса, поскольку имеются признаки системной воспалительной реакции (лихорадка, гематологические изменения в крови в виде ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево, тромбоцитопении), почечная недостаточность. 7. УЗИ почек с доплерографией. Исследование подтвердит нарушение почечного кровотока как проявление тромботической микроангиопатии. 4. 1. Показана заместительная почечная терапия (учитывая наличие анурии более суток, повышение азотистых шлаков). Учитывая малый вес ребѐнка, метод выбора – перитонеальный диализ. 2. Коррекция артериальной гипертензии ингибиторами АПФ. 3. Антибактериальная терапия с целью профилактики инфекционных осложнений. Дозировка с учѐтом почечной недостаточности. 5. Возможные исходы гемолитико-уремического синдрома: выздоровление, формирование хронического тубуло-интерстициального нефрита (хронической болезни почек). У данного пациента прогностически неблагоприятными факторами является наличие артериальной гипертензии, протеинурии. Длительность анурического периода определит прогноз заболевания (неблагоприятным является анурический период более 21 суток). Задача № 2. К врачу-педиатру участковому доставили девочку 13 лет с жалобами на резкие боли в животе, задержку мочи. Заболевание началось 12 часов назад. Появились боли в животе без определенной локализации, болезненное мочеиспускание, затем – задержка мочи, усиление болей в животе. Направлена в нефрологическое отделение стационара. По данным выписки из истории болезни известно: В анамнезе: 3 месяца назад имелся аналогичный болевой приступ в сочетании с изменениями в моче (микрогематурия), которые выявлены при обследовании у врача-педиатра. Боли исчезли через 2 дня, в общем анализе мочи отмечались единичные кристаллы солей, большое количество оксалатов кальция. Лечились Канефроном в течение 1 месяца. Контрольное обследование не проводилось. Причину ухудшения состояния пациента не выявили. При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Объективно: рост – 156 см, масса – 42,5 кг. температура – 37,2°С. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При глубокой пальпации живота отмечается умеренная болезненность в проекции нижнего полюса правой почки и резкоположительный симптом Пастернацкого справа и сомнительный слева. Результаты обследования: Общий анализ мочи: удельный вес – 1018г/л белок - 0,033г/л, лейкоциты – 35–50 в поле зрения, эритроциты – 8–10 в поле зрения, ураты – сплошь, бактериурия. Клинический анализ крови – без патологии. УЗИ почек: в проекции собирательной системы правой почки гиперэхогенное включение 2×5 мм, от которого отходит «акустическая дорожка». В мочевом пузыре симптом «звездного неба». Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам: рост E.Coli, степень бактериурии: 5х104/л, чувствительность: Амоксиклав, Фурамаг, Цефтриаксон. Вопросы:
2. Поставьте и сформулируйте диагноз и окажите неотложную помощь. 3. Оцените данные лабораторного обследования. 4. Определите организационную (маршрутизация) тактику ведения пациента. 5. Определите диагностическую тактику ведения пациента и назовите комплекс планируемых лечебных мероприятий при данном заболевании. жүктеу/скачать 394,78 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|