Анестезиология
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Pdf көрінісі
|
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
Характеристика Препарат 3. Клиническая фармакология 159
3.2.5. Безопасные дозировки* местных анестетиков * Единица измерения — мг/кг. 1 Область с малой васкуляризацией. 2 Область со средней васкуляризацией. 3 Область с высокой васкуляризацией. 4 Ропивакаин не выпускается в смеси с адреналином. 3.2.6. Местные анестетики, используемые для спинальной анестезии Препарат Место введения Перифе' рические блоки 1 Центральные блокады 2 Межреберный блок 3 с адре' налином 1:200 000 Простой С адреналином 1: 200 000 Хлорпрокаин Прокаин Лидокаин
Мепивакаин Бупивакаин Тетракаин Ропивакаин — —
20 5 — 5 20 14 7 7 2 2 3 25 18 9 9 2 2 — 4 — — 6 6 2 — 2 4 Препарат Концентрация Доза для взрослых Барич' ность Длитель' ность (мин) Бупивакаин 0,75% в 8,25% глюкозе
0,5% 9—15 мг
(1,2—2 мл) 15 мг
Гипербар. Изобар.
90—240 90—240
Ультракаин 5% на 10% декстрозе 100—150 мг Гипербар. 100—150
Тетракаин 0,5% в 5% глюкозе 0,5%
0,1% 10—20 мг (2—4 мл) 10—20 мг (2—4 мл) 10 мг (10 мл) Гипербар. Изобар.
Гипобар. 150—300
Анестезиология и интенсивная терапия 160
3.2.7. Местные анестетики, используемые для эпидуральной анестезии 3.3. Противоаритмические препараты Дифенин: 50—100 мг в/в медленно, повторно каждые 5 мин (максимальная доза 1 г). Показания: аритмии, вызванные применением сердеч ных гликозидов. Применять с осторожностью при заболеваниях печени.
капельной инфузии в течение 25 мин, 30 мкг/кг/мин в виде продолжительной инфузии в течение 25 мин, 30 мкг/кг/ мин в виде продолжительной инфузии. Показания: желудочковые экстрасистолии, желудоч ковая тахикардия. Противопоказания: АВблокада II—III степени, аллергия. Новокаинамид: 1,5 мг/кг в/в в течение 2 мин, 0,3 мг/кг/мин. Препарат Концент' рация (%) Максимальная доза для взрослых Длитель' ность (мин) Простой раствор С адрена' лином Хлорпрокаин 2—3 m 800 мг
(40 мл 2%) m 900 мг
(30 мл 3%) 30—75
Лидокаин 1—2
m 300 мг (30 мл 1 %) m 500 мг (50 мл 1%) 50—120 Мепивакаин 1—2 m 300 мг
(30 мл 1 %) m 500 мг
(50 мл 1%) 60—150
Бупивакаин 0,5
m 175 мг (35 мл 0,5%) m 225 мг (45 мл 0,5%) 120—240 Ропивакаин 0,75—1 m 250 мг
(30 мл 0,75%) 250 мг
(25 мл 1 %) — 180—360 3. Клиническая фармакология 161
Показания: желудочковые экстрасистолии, приступы желудочковой и пароксизмальной тахикардии, мерцание предсердий.
раженная сердечная недостаточность, гипотензия, приме нять с осторожностью при нарушении внутрижелудочковой проводимости (при остро возникшей — противопоказан). Дизопирамид (Ритмилен, Ритмодан): 2 мг/кг в/в в тече ние 5 мин (максимальная доза 150 мг). Показания: желудочковые экстрасистолии, пароксиз мальные желудочковые и суправентрикулярная тахикардии. Противопоказания: синоатриальная и АВблокада, вы раженная сердечная недостаточность, глаукома, аденома предстательной железы, применять с осторожностью при синдроме слабости синусового узла, нарушениях внутриже лудочковой проводимости.
β%адреноблокаторы Атенолол (Тепармин): 50—100 мг 1—2 р/сут per os. Таненолол (Карданум): 10 мг в/в, 50—100 мг × 3—4 р/сут. Ацебутолол (Сектраль): 12,5—50 мг в/в. Пропранолол 1 (Обзидан, Акоприл, Индерал): 1—10 мг в/в. Пиндолол 1 (Вискен): 0,4—2 мг в/в. Окспренолол 1 (Тразикор): 1—12 мг в/в. Эсмолол (Бревиблок): 500 мкг/кг в течение 1 мин, затем инфузия 50—250 мкг/кг/мин. 3.3.1.1. Общие свойства β%адреноблокаторов Показания: приступы наджелудочковой пароксизмаль ной тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, супра вентрикулярная и желудочковая экстрасистолия.
депрессивное и гипотензивное действие, бронхоспазм 1 Неселективные βблокаторы, остальные — селективные β 1 бло каторы. Анестезиология и интенсивная терапия 162
(особенно неселективные βадреноблокаторы), сонливость, обострение перемежающейся хромоты. Нельзя резко отменять после длительного лечения — опасность развития коронарной недостаточности, аритмий.
β%адреноблокаторов • Левожелудочковая недостаточность. • Нарушения проводимости и блокады. • Бронхиальная астма. • Заболевания печени. • Сахарный диабет. • Брадикардия. • Периферическая артериальная недостаточность. • Хронические обструктивные заболевания легких. 3.3.1.3.Типы β%адреноблокаторов Селективные β
3блокаторы: действуют исключительно на сердце (отрицательный инотропный и хронотропный эффект), снижают уровень ренина плазмы, повышают ин тенсивность липолиза и ВГД, снижают АД и являются сред ствами профилактики повторного инфаркта миокарда. Оказывают менее выраженное кардиодепрессорное дейст вие, чем неселективные βблокаторы. Подавляют пред сердные и желудочковые эктопические очаги возбуждения, блокируют действие катехоламинов. Селективность — свойство, зависимое от дозы: при высоких дозах селектив ность воздействия снижается. Неселективные ( β
и β
) блокаторы: оказывают эффект на бронхи (бронхоконстрикция, вплоть до бронхиальной об струкции) и периферические сосуды, увеличивают продук цию лактата, снижают гликогенолиз (противодиабетиче ский эффект), уменьшают почечную перфузию. βблокаторы не следует сочетать с любыми препара тами, оказывающими отрицательное хроно и инотропное действие, особенно с верапамилом (Изоптином). 3. Клиническая фармакология 163
3.3.2. Антагонисты кальция 3.3.2.1. Антагонисты кальция с преимущественным влиянием на сердце Верапамил (Калан, Изоптин): 75—200 мкг/кг в/в. Дилтиазем (Кардизем, Дилакор): 60 мг × 3 р/сут per os, максимально — 360 мг/сут, 10—20 мг в/в.
ковая тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетания пред сердий, наджелудочковая экстрасистолия, артериальная ги пертензия, первые часы неосложненного острого инфаркта миокарда.
II—III степени, синоатриальная блокада, синдром WPW, синдром слабости синусового узла.
В/в применяют при интраоперационной АГ, особенно в кардиохирургии, 0,6 мкг/кг/мин в течение 5—25 мин (до достижения терапевтического эффекта), затем поддержи вающая доза 0,1—0,2 мкг/кг/мин.
(включая интраоперационную). Противопоказания: кардиогенный шок, тяжелый аорталь ный стеноз, декомпенсированная сердечная недостаточ ность, повышенная чувствительность к препарату.
ления ишемии мозга не менее 5 дней, максимально — 14 дней. Первые 2 ч по 1 мг/ч ( ≈ 15 мкг/кг/ч). С 3го часа — 2 мг/ч ( ≈ 30 мкг/кг/ч) до 14 дней. 3.3.3. Препараты для устранения брадикардии Атропин: 0,02—0,03 мг/кг. β3адреностимуляторы. Анестезиология и интенсивная терапия 164
3.3.4. Препараты выбора для лечения аритмий Характер аритмии Препараты выбора Аль тернативные преп араты Примечания Фибрилляция или трепетание пред
сердий Верапамил или β блокаторы с целью замедле н и я сокращения желудочков 1 Дигоксин, новока инамид, хинидин для длительной профилактики Применение дигоксина, верапамила и β блокато ров может быть опасным у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта. Для профилактики могут быть эффективны не большие дозы амиодарона Суправентрику лярные тахикар дии различной этиологии 2 Аденозин, Вера памил 3 или дилти азем 3 для прекра щения Эсмолол, другие β блокаторы или дигоксин для пре кр ащения У некоторых больных могут быть эффективными кардиоверсия или электрическая стимуляция предсердий. Могут быть эффективны: хинидин, β блокаторы, верапамил, дигоксин, новокаинамид Желудочковая экстрасистолия или непродолжи тельная желудоч ко вая та хи кар
д ия При отсутствии симптоматики л екарственная терапия не по казана
При наличии симптоматики β блокаторы Нет данных, которые указыв ают на то, что длитель ное подавление этих на рушений ритма с помощью лекарственных пр еп аратов п р едупр
е ждает внезап ную смерть. У больных, перенесших инфаркт миокарда, терапия β блокаторами может умень шить риск летального исхода Длительная желу дочковая тахикар дия
4 Для ее быстрого купирования ли дока
ин 4 Амиодарон, новокаинамид, бретилий
С целью длительного пр едупреждения этого нару шения ритма могут быть эффективными β блока торы, новокаинамид, хинидин, амиодарон, дизо пи рами д 3. Клиническая фармакология 165
Окончание О * 1 Наиболее эффективным мет одом лечения я в ляется де фибрилляция. У больных с трепетанием предсердий может быть также эффективной стимуляция предсерд ий. Больным с синдромом Во льфа—Паркинсона—Уайта и фибрилляцией предсердий при ста б ил ьности показателей гемодинамики до лжен быть назначен в/в новокаина мид. При неста б ильнос ти гемоди на мик и по
ка за на к а р д ио ве рсия. 2 Достижение ваготонического эффе кта с помощью массажа каротидног о синуса, покашливания, примене ния пробы Вальсальве или увеличение венозного возвра та с помощью подъема ног должно быть использовано в п
3 Верапамил и дилтиазепам противопок азаны больным, котор ы е получ а ют
β блокаторы в/в или у которых имеется застойная сердечная недостат очность, и должны применяться с ос торожностью у больных, которые при нимают хинидин. 4 Наиболее эффективным методом лечения яв ляется де фибрилляция. Могут быть также эффективны удар кулаком по грудине, в/в введение лидо каина или их совместное применение. Характер аритмии Препараты выбора Аль тернативные преп араты Примечания Фибрилляция же лудо
чков Лидокаин
Амиодарон, новокаинамид, бретилий — Желудо чк ов ая та хиаритмия , вызв
анная
гл ик озидами
Лидокаин Лидокаин, фе нито
ин Прекращается самостоятельно, если прекратить введение дигоксина. Также может быть эффектив ным применение фенитоина. Необходимо избегать кардиоверсии и применение бретилиума, кр оме тех
случаев, ког д а отмечается фибрилляция или стой кая желудочковая тахикардия. Применение β бл о
каторов или новокаинамид а может усилить сердеч ную блокаду Анестезиология и интенсивная терапия 166
3.4. Сердечные гликозиды Насыщающая доза (полная терапевтическая) — количе ство препарата, позволяющее достичь оптимального эф фекта без развития признаков гликозидной интоксикации.
ляющее сохранить достигнутый эффект, обеспечивая ста бильность терапевтической концентрации гликозида.
• переход тахикардии в нормосистолию; • уменьшение клинических признаков недостаточности кровообращения (одышки, отеков, цианоза); • переход тахисистолической формы мерцательной арит мии в брадисистолическую. Факторы, способствующие развитию гликозидной интокси3 кации: • почечная недостаточность; • гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия, ал калоз;
• НК III—IV функционального класса NYHA; • инфаркт миокарда; • пожилой возраст; • гипотиреоз; • гипоксия; • гипертрофическая кардиомиопатия, синдром WPW, амилоидоз; • синоатриальная и АВблокада; • комбинация с кордароном, хинидином, верапамилом и др.
• внесердечные — тошнота, рвота, диарея, слабость, нару шение зрения (чаще — видение в желтом цвете), голово кружение, головная боль, возбуждение; • сердечные — укорочение Q—Т на ЭКГ, вогнутое смеще ние книзу сегмента ST, при сочетании с гипокалиемией (частое сочетание) — увеличение зубца U. Появление аритмий и блокад, чаще других — АВблокады I сте 3. Клиническая фармакология 167
пени, желудочковой экстрасистолии, укороченных рит мов АВсоединения. Лечение гликозидной интоксикации: • отмена препарата; • атропин (синусовая брадикардия, АВблокада); • ликвидация гипокалиемии, унитиол 5% 5—10 мл; • противоаритмические препараты: — Дифенин — 100 мг в/в каждые 5 мин до восстановле ния ритма или появления признаков побочного дей ствия, затем per os 400—600 мг; — Лидокаин — болюсно 100 мг в/в каждые 3—5 мин, с переходом на поддерживающую дозу 15 мкг/кг/мин; — Анаприлин — от 20 до 120 мг/сут per os или в/в до 7 мг, со скоростью 1 мг/мин; — Верапамил — 5—10 мг в/в в течение 2 мин.
• дигоксин: насыщающая доза — 0,75—1 мг в/в, поддержи вающая доза — 0,125—0,25 мг/сут. Показания: сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий; • строфантин: относится к малостойким сердечным гли козидам, не кумулирует. Показания: острая сердечная недостаточность. Противопоказания: выраженные орга нические изменения миокарда, острый миокардит, эндо кардит, выраженный кардиосклероз. Дозировка: 0,5 мг в/в (до 1 мг/сут в/в), насыщающая доза — 0,6 мг; • коргликон. Показания: острая и хроническая сердечная недостаточность, тахисистолическая форма мерцания предсердий. Противопоказания: см. строфантин. Дози
доза — 1,8 мг. 3.5. Катехоламины 3.5.1. Адренорецепторы α
. Вазоконстрикция, мидриаз, саливация, повышение тонуса сфинктеров, повышение моторики кишечника и мо Анестезиология и интенсивная терапия 168
чевых путей, сокращение матки, снижение перфузии внут ренних органов и кожи. α
β
. Положительный инотропный и хронотропный эффект, сокращение времени проведения импульсов в миокарде, торможение моторики кишечника и его тонуса. β
. Вазодилатация, бронходилатация, положительное хронотропное действие, снижение тонуса и моторики ки шечника, мобилизация жира и гликогенолиз.
• DА
1 — дилатация коронаров, почечных, мезентериаль ных, церебральных сосудов; • DА
2 — вазодилатация и подавление выброса норадре налина.
* ДА — дофаминергические. 3.5.2.1. Допамин (Дофамин) Характеристика: оказывает прямое α и βадреномиме тическое действие, способствует выбросу норадреналина, стимулирует дофаминэргические рецепторы почек и ки шечника.
α β 1 β
ДА 1 * ДА 2 Норадреналин ++++ ++++
0 0 0 Адреналин ++++
++++ ++ 0 0 Изопротеренол 0 ++++
++ 0 0 Допамин + ++++ ++ ++++
++++ Добутамин 0 ++++
++++ 0 0 Допексамин
++++ +++
++ 3. Клиническая фармакология 169
Дозировка: 2—5 мкг/кг/мин — преобладает дофаминер гическая вазодилатация, повышается почечная перфузия; 5—20 мкг/кг/мин — преобладает βстимуляция миокарда, положительный ино и хронотропный эффект; более 20 мкг/кг/мин — преобладает αадреностимуляция, пери ферический вазоспазм и тахикардия. Максимальная доза: 40 мкг/кг/мин.
броса, особенно в сочетании с низким периферическим со противлением, олигурия, сердечная недостаточность.
лемией.
Взаимодействие с другими препаратами: при применении на фоне фторотана, гиперкапнии или гипоксемии возмож на тахикардия. При сочетании с дифенином вызывает бра дикардию. Побочные эффекты: аритмии, тахикардия и увеличение потребления кислорода миокардом, мидриаз, тошнота и рвота, ишемия миокарда, головная боль, одышка, сни жение перфузии кожи. Длительная инфузия: с использованием автоматиче ского насоса. Подготовка: 4 ампулы по 200 мг (20 мл) + 480 мл 5% рас твора глюкозы = 1,6 мг/мл. Допамин Масса больного в кг — мкг/кг/мин Кап/мин Мл/ч Мг/ч жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|