Ббк 56. 14я7 К49 Клиническая психиатрия. Избранные лекции: Учебное пособие / Под ред. Л. М. Барденштейна, Б. Н. Пивня, В. А. Молодецких. М.: Инфра-м, 2014. 432 с.
жүктеу/скачать 4,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Клиническая психиатрия лекции
разделяют на аффективно-бредовые с преобладанием сверхценных идей, аффективно-бредовые с галлюцинаторными эпизодами, пси- хозы с преобладанием сутяжного бреда, кататонические психозы с аффективно-бредовыми включениями. В связи с меньшей, по сравнению с преходящими (транзитор- ными и приступообразными) психозами, остротой клинических про- явлений, продуктивная психопатологическая симптоматика оказы- вается как бы «спаяна» с негативной. Поэтому хронические эпилеп- тические психозы, особенно с преобладанием аффективных и паранойяльных расстройств, в ряде случаев трудно отличить от па- тологического развития личности. Обилие сенестопатий, усложне- ние бредовых расстройств, появление на фоне аффективно-бредовых расстройств галлюцинаторных и кататонических проявлений, сви- детельствуют, однако, как в пользу «аутохтонного» характера пси- хоза, так и о механизмах формирования его за счет прогрессирования церебральной патологии. Чем меньше поражена личностная сфера, чем меньше выражена деменция и чем позднее она формируется, тем в большей мере сохраняются наиболее важные для адаптации черты 253 преморбидной индивидуальности. В случаях нарастания проявлений эпилептической деменции и длительного многолетнего течения пси- хоза у больных все в большей мере снижается уровень адаптацион- ных возможностей. Больные данной группы редко госпитализируются по поводу об- острения психоза и редко совершают противоправные действия. Трудоспособность больных в случаях хронического течения пси- хоза аффективно-бредовой структуры с преобладанием сверхценных идей сохраняется благодаря слабой выраженности непрерывно сме- няющихся аффективных фаз. Подобные состояния правомерно от- носят к хроническому психозу на основании устойчивости фабулы бредовых расстройств. Отмечена тесная связь ипохондрических идей с сенестопатиями различной локализации. Нередко возникают сверхценные идеи супружеской неверности. Обострения депрес- сивно-бредовых переживаний сопровождаются бессонницей. При колебаниях глубины депрессии или смене ее кратковременными фа- зами маниакального полюса острота бредовых расстройств умень- шается. У больных при любой длительности психоза не отмечают признаков эпилептической деменции. Трудоспособность больных с хроническим аффективно-бредовым психозом с галлюцинаторными включениями (F06.332) во многом за- висит от стадии формирования эпилептической деменции. До появления признаков деменции ипохондрические идеи тесно связаны с монотонным субдепрессивным аффектом. Поэтому не- смотря на наличие истинных зрительных и слуховых галлюцинаций сохраняется некоторая критика к обманам восприятия, больные удерживаются в условиях производства. В определенной мере этому способствуют нередко возникающие у них идеи малоценности и гре- ховности со стремлением искать сочувствия и поддержки у окружа- ющих. Характерны сенестопатии и тактильные галлюцинации. С наступлением стойких эксплозивных расстройств, т.е. с появ- лением начальных признаков эпилептического слабоумия, а также усилением затем проявлений брадипсихизма больные полностью утрачивают трудоспособность. С появлением выраженных эксплозивных расстройств утяжеля- ются сверхценные и бредовые переживания. Зрительные обманы утрачивают свою актуальность. Больные отзываются о них как о не- понятных видениях. Вместе с тем возникает чувство сделанности. Как бы изолированно возникают идеи ревности, разного рода нестойкие идеи отношения. С нарастанием брадифрении имеющиеся болезненные ощущения полностью овладевают сознанием больных, препятствуют формиро- ванию у них произвольных целенаправленных усилий, снижают по- требность в трудовой деятельности. Чаще встречаются явления пси- 254 хического автоматизма, служащие материалом для разработки неле- пого интерпретативного бреда. Ипохондрические идеи причудливо объединяются с идеями отношения и преследования. Методы само- лечения обосновываются «застывшим» содержанием бреда. В развитии хронического сутяжного бреда (F06.22) также просле- живается определенная стадийность. До появления признаков деменции конфликты с администра- цией, членами семьи, медицинскими работниками обусловлены борьбой против мнимых посягательств на собственные права, пре- стиж, достоинство. При разноплановости идей отношения отсут- ствует их детальная систематизация. Сверхценная убежденность в своей непогрешимости и превосходстве над окружением, «монотон- ная ригидность», достаточная сохранность профессиональных на- выков позволяют больным выполнять узко поставленные производ- ственные задачи. Снижение уровня социальной адаптации наступает на следующем этапе, когда гипоманиакальный аффект усложняется за счет напря- женности, гневливости, склонности к затяжным реакциям, способ- ствующим застреванию больных на конфликтах, расширению и сис- тематизации бредовых идей. Ипохондрические идеи, идеи отноше- ния и преследования становятся основой для формирования сутяжного бреда. Утрата трудоспособности наступает у больных на следующем этапе развития психопатологических расстройств, когда бредовые построения приобретают все более однообразный, нелепый и про- тиворечивый характер. В дальнейшем, по мере того как расстройство мышления углубляется, сутяжное поведение у них теряет порой вся- кую целенаправленность. Больные без сожаления оставляют достиг- нутое в упорной борьбе и переходят к сутяжничеству по другому нелепому поводу. Бесконечный монолог соответствует утрате инте- реса к мнению собеседника. Всякое возражение воспринимается как враждебное или необоснованное. Большинство больных годами нигде не работают и при этом отказываются от установления группы инвалидности. Они нередко отказываются от противоэпилептичес- кого лечения, и стационарное лечение (в порядке неотложной гос- питализации) приносит лишь временный успех. Своеобразие динамики хронического кататонического психоза с аф- фективно-бредовыми включениями (F06.332) проявляется в постепенной редукции последних и нарастании выраженности синдрома монотон- ной ригидности. В соответствии с этим на стадиях развития психоза возможности трудовой адаптации у больных оцениваются по-разному. Возникающие до наступления деменции неврозоподобные нару- шения проявляются в виде навязчивого счета, фобий, раздражитель- ности. Вскоре наступают субступорозные состояния, когда малопод- 255 вижность больных сочетается с явлениями мутизма. Возникает не- обходимость стимулировать больных на самообслуживание. Стереотипии отмечаются в характере мимических расстройств, на- пример когда в очередной раз отказывается от чего-либо, на его лице появляется маска брезгливости; либо больной проявляет чрезмерную реакцию протеста по ничтожному поводу; либо он не в состоянии установить контакт с окружающими. Аффективно-бредовые вклю- чения представлены периодами субдепрессии, сенситивностью, пе- реживаниями чувства собственной неполноценности. С появлением начальных признаков деменции идеи отношения все в большей мере обусловливают противопоставление себя окру- жающим. Появляется склонность к недоброжелательной и мелочной критике всего происходящего. Характерно злобное ворчание во лю- бому поводу, постоянная недоверчивость, недовольство всем. Боль- ные неспособны к продолжительной сутяжной, а затем и любой дру- гой деятельности. Часто выраженный негативизм отталкивает от них и ближайшее окружение. С уменьшением остроты аффективных расстройств проявления негативизма отходят на второй план. По мере усиления признаков брадифрении у больных появляется склонность к стереотипным, роботообразным формам поведения. Монотонная ригидность выра- жается в стремлении выполнить что-либо наилучшим образом. Под- черкнуто аккуратные, невозмутимо вежливые, педантичные, неуто- мимые в работе, больные, иногда после длительного перерыва, устойчиво приспосабливаются к несложному труду. жүктеу/скачать 4,42 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|