Моз україни
жүктеу/скачать 283,8 Kb. Pdf көрінісі
|
Istoriya hvoroby schema
Детальний огляд
Система органів дихання: Дихання носом (вільне, утруднене)............................, ЧДР ............., виділення (колір, консистенція)............................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Характер (поверхневе, глибоке, Біота, Куссмауля, Чейна-Стокса)...................................... Вираженість надключичних та підключичних ямок (помірно, якщо виповнені або різко виражені — вказати з якого боку).......................................................................................... Форма грудної клітки (гіперстенічна, астенічна, нормостенічна)...................................... Участь в акті дихання (однакова участь обох половин, відстає, якщо відчстає — вказати з якого боку)................................................................................................................................ Хребет (фізіологічні та патологічні вигини, якщо наявні патологічні вигини — вказати де)............................................................................................................................................... Тип дихання (змішаний, грудний, черевний)........................................................................ Задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана).................................................................... Частота дихальних рухів.......................................................................................................... Пальпація (болюча, не болюча, еластична, не еластична).................................................... Голосове тремтіння (середньої інтенсивності, посилене, послаблене (де), симетричність, вказати локалізацію)...................................................................................................................... Характер голосу.................................кашель........................................................................... Перкусія (ясний легеневий звук, коробковий, тимпанічний і т.п., вказати локалізацію) ..................................................................................................................................................... Верхні межі легень. Висота стояння верхівок спереду: справа ............................................., зліва.................................. Ззаду: справа ................................., зліва ......................................... Межі нижніх країв легень: Топографічні лінії Справа Зліва Пригрудинна Серединно-ключична Передня пахвова Середня пахвова Задня пахвова Лопаткова Прихребтова Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії * Якщо виявлені зміни, то їх слід зазначити у відповідних пустих колонках Аускультація: Дихання (пуерильне, везикулярне, бронхіальне, ослаблене, жорстке, посилене, амфоричне (де) .................................................................................................................... Бронхофонія (ослаблена, посилена, однакова (де).................................................................... Шум тертя плеври......................................................................................................................... Серцево-судинна система Огляд судин шиї (видима пульсація, набухання).................................................серцевий поштовх..............................серцевий горб................................................................................. Верхівковий поштовх у ....... міжребер'ї на ......... см (досередини, назовні від серединно- ключичної лінії, посилений, трохи піднятий, локалізований, розлитий)............................... ....................................................................................................................................................... Систолічне або діастолічне тремтіння (де) .............................................................................. Частота пульсу ........ за 1 хв., пульс ритмічний (так, ні, наповнення)..................................... напруження..........................синхронність.................................................................................. Дефіцит пульсу (за наявності аритмії) .......................... Артеріальний тиск (систолічний).............................................................................................. (діастолічний)............................................................................................................................. Межі відносної тупості: Верхня..................................ліва...................................права..................................................... Межі абсолютної серцевої тупості: Верхня..................................ліва...................................права..................................................... Ширина судинного пучка............................................................................................................. Талія серця................................................конфігурація................................................................ Аускультація: Тони серця (ясні, посилені, ослаблені, роздвоєні, розщеплені, наявність додаткових тонів................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... Шуми.............................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................... Шум тертя перикарда...................................................................................................................... Система органів травлення Апетит (збережений, посилений, знижений, відсутній, спотворений)..................................... Язик (чистий, вологий, сухий, обкладений)............................................................................... Слизова оболонка ротової порожнини (волога, суха, блискуча, тьмяна, чиста).................... Зуби (не змінені, сановані, вимагають санації)............................................................................ Зів (чистий, рожевий, зернистий, гіперемійований, має дрібно крапкові крововиливи)....... .......................................................................................................................................................... Мигдалики (розміри, колір, містять гнійні вмісти, вкриті сірим, чорним, землистим налетом, гіперемійовані, покриті лакунами)............................................................................... .......................................................................................................................................................... Задня стінка глотки (гладка, рожева, вкрита фолікулами, має крапкові крововиливи, гіперемійована).............................................................................................................................. Живіт: форма......................................(збільшений, різко збільшений в об'ємі, запалий, випинання пупка, різко виражене розширення підшкірних вен на животі)........................ ......................................................................................................................................................... Пальпація: Поверхнева (живіт м'який, напружений, болючий, не болючий).............................................. Симптоми подразнення очеревини.............................................................................................. Симптоми флюктуації................................................................................................................... Симптоми наявності рідини......................................................................................................... Глибока пальпація: сигмоподібна кишка...................................................................................................................... сліпа кишка..................................................................................................................................... кінцева частина клубової кишки.................................................................................................. поперечно-ободова кишка............................................................................................................. велика кривизна шлунка................................................................................................................ воротар............................................................................................................................................. Аускультація(перистальтичні шуми)......................................................................................... Печінка: Межі за Курловим: 1 точка.........................., 2 точка.................................................................., 3 точка................................................................., 4 точка............................................................., ....................................................... 5 точка...................................................................................... Відстань між першою та другою точками............................, між третьою та четвертою............., між третьою і п'ятою.......... Пальпація....................................................поверхня...........................щільність......................... болючість........................................................................................................................................ Точка жовчного міхура (болюча, не болюча)............................................................................ Жовчний міхур (пальпується, не пальпується).......................................................................... Підшлункова залоза........................................................................................................................ Селезінка......................................................................................................................................... Стілець............................................................................................................................................. Сечовидільна система Сечовипускання (часте, часте вночі, вільне, утруднене, болюче)............................................. Нирки (пальпація)........................................................................................................................... Симптом Пастернацького (де)....................................................................................................... Ендокринна система Щитоподібна залоза (пальпація)................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Очні симптоми................................................................................................................................ Первинні та вторинні статеві ознаки (відповідають, не відповідають віку)............................. ........................................................................................................................................................... Нервово-психічна сфера Сухожильні рефлекси (симетричні, не симетричні)................................................................... Патологічні рефлекси (наявні, відсутні)...................................................................................... Орієнтування в просторі та часі................................................................................................... Маячні ідеї........................................галюцинації.................................суїцидальні думки ....... ..............................поведінка..........................................мислення................................................ 4.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 5. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Консультації:................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 6. ПЛАН ЛІКУВАННЯ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 7. РЕЗУЛЬТАТ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Загальний аналіз крові:.................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Загальний аналіз сечі:.................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Біохімічні аналізи: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Інструментальні дослідження:...................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Консультації спеціалістів:............................................................................................................ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 8. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Куратор (підпис) жүктеу/скачать 283,8 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|