Нефрология
жүктеу/скачать 33,43 Mb.
|
Нефрология - К.А. Кабулбаев, А.Б. Канатбаева
| . АМИЛОИДОЗЫ AL/АН
При первичном (идиопатическом) амилоидозе белком-предшественником выступают легкие цепи моноклональных иммуноглобулинов, причем преобладают лямбда цепи (: = 3:1). Из названия «легкие цепи» (light chain) происходит аббревиатура L. Редко встречаются случаи АН (heavy chain) – амилоидоза, ассоциированного с нарушениями в структуре тяжелых цепей, также сочетание легких и тяжелых цепей – AL/АH – амилоидозы. Причиной AL/АH – амилоидоза являются лимфоплазмацитарные заболевания. Моноклональные иммуноглобулины, а именно их компоненты в виде легких или тяжелых цепей, являются продуктом функционирования клона плазматических клеток и медиаторами специфических тканевых изменений, наблюдаемых при плазмацитарных дискразиях. Патогенный эффект может реализовываться несколькими путями: увеличением концентрации молекул моноклонального иммуноглобулина, изменением их физико-химических свойств или же сочетанием этих факторов одновременно. Термином «плазмацитарная дискразия» принято обозначать любое нарушение функции плазматических клеток, сопровождающееся, как правило, продукцией аномальных по количеству и качеству иммуноглобулинов или их компонентов. Для такого патологического белка – моноклонального иммуноглобулина – применяется термин «парапротеин». Поражение ткани почки при плазмацитарных дискразиях имеет несколько форм: амилоидная и неамилоидная формы отложения моноклональных иммуноглобулинов и нефропатия Бенс-Джонса (Cast - нефропатия) 14. Амилоидная форма отложения моноклональных иммуноглобулинов – это «первичный» амилоидоз или AL-амилоидоз. Неамилоидная форма отложения моноклонакльных иммуноглобулинов обозначается общепринятой аббревиатурой MIDD (monoclonal immunoglobulin deposition disease). Известно, что перечисленные выше три варианта поражения ткани почки при плазмацитарных дискразиях могут развиваться как изолированно, так и в различных сочетаниях. По-видимому, именно физико-химические свойства цепей иммуноглобулинов определяют форму поражения почек. При Cast – нефропатии легкие цепи (белки Бенс-Джонса) становятся нерастворимыми в просвете канальцев, формируя плотные цилиндры. Эта форма является результатом сочетания функциональной нагрузки плазматических клеток и измененных физико-химических свойств патологической цепи иммуноглобулина и требует одновременно большого количества парапротеина и его тенденции к агрегации при определенных показателях концентрации и рН в нефроне человека. В 20% случаев AL амилоидоз ассоциирован с миеломной болезнью, болезнью Вальденстрема, В-клеточными лимфомами. При отсутствии явных признаков гематологического заболевания говорят о первичном AL-амилоидозе. AL-амилоидоз - генерализованный процесс с преимущественным поражением сердца, почек, ЖКТ, нервной системы и кожи. Частота AL–амилоидоза в США превышает частоту реактивного амилоидоза в 3 – 4 раза. Средний возраст больных – 62 года, только 1% больных моложе 40 лет, 2/3 больных – мужчины. До 20% больных в возрасте старше 50 лет, страдающих нефротическим синдромом, могут иметь первичный амилоидоз. Клиника. Начальные симптомы – утомляемость и похудание. Болезнь не распознается до признаков поражения почек или сердца. Амилоидоз сердца – застойная сердечная недостаточность, часто с быстрым началом и прогрессирующим течением. АL-aмилоидоз почек так же характеризуется протеинурией, нефротическим синдромом, снижением функции почек. Нередко механизм развития протеинурии связан с преренальными причинами и появлением белка Бенс Джонса (протеинурия Бенс-Джонса). Протеинурия «переполнения» наблюдается при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема, также как при массивном внутрисосудистом гемолизе и рабдомиолизе. Протеинурия переполнения может колебаться от 0,1 до 20 г/сутки. Высокая протеинурия (более 3,5 г/сутки.) в этом случае не является признаком нефротического синдрома, так как не сопровождается гипоальбуминемией и другими его признаками. Клинические симптомы АL-aмилоидоза зависят от локализации амилоидных депозитов 24. Неврологические симптомы сопровождаются периферической сенсорной тугоухостью и автономной нейропатией. Наблюдается поражение печени с гепатомегалией, печень плотная на ощупь, в крови – повышение активности ЩФ. Патогномоничными симптомами являются: макроглоссия и псевдогипертрофия других мышц. Характерен плотный, большой язык с отпечатками зубов. Инфильтрация мягких тканей – подчелюстная опухоль, «ватные» плечи. Появляются дистрофия ногтей, алопеция, изменение голоса. Со стороны ЖКТ – инфильтрация амилоидом, мальабсорбция, псевдообструкция, спленомегалия, возможны массивные кровотечения. Периорбитальные экхимозы («глаза енота»). При поражении легких – легочный амилоидоз с одышкой и плевральным выпотом. Гипоадренализм, гипотиреоидизм. Серьезным прогностически значимым симптомом при AL–амилоидозе является ортостатическая артериальная гипотензия. Диагноз. Необходимо проводить следующие исследования: электрофоретическое исследование крови для определения моноклонального иммуноглобулина (М-градиент); определение белка Бенс-Джонса (легкие цепи, обычно лямбда) в моче; более информативно определение свободных легких цепей Ig в крови и моче; исследование миелограммы для выявления плазматической дискразии; Ведущая роль принадлежит морфологическому исследованию почечной ткани с проведением СМ, ИФ и ЭМ. Морфологическое исследование позволяет обнаружить депонирование во внеклеточном матриксе и базальных мембранах ткани почки Конго-позитивного гомогенного материала, обладающего свойством двойного лучепреломления в поляризованном свете. На ультраструктурном уровне этот парапротеин имеет особую фибриллярную структуру. При иммуногистохимическом исследовании в подавляющем большинстве случаев определяется положительное свечение с антителами к легким цепям (λ>κ). Тем не менее, было установлено, что амилоид может быть представлен и тяжелой цепью Ig или сочетанием легких и тяжелых цепей. В отличие от АL-амилоидоза при неамилоидном поражении почек отложениями Ig (MIDD), депонированный материал Конго-негативен и при ЭМ имеет мелкозернистую, а не фибриллярную структуру. В составе отложенных парапротеинов преобладает легкая цепь Ig карра (κ). Также редко могут встречаться сочетание легких и тяжелых цепей или очень редко – только тяжелые цепи. На сегодняшний день диагностика MIDD, АL-амилоидоза возможна только при полноценном морфологическом исследовании 10, 14. Лечение AL-амилоидоза: проводится химиотерапия, направленная на подавление пролиферации клона плазматических клеток для уменьшения продукции легких цепей Ig. Обычно назначают мелфалан в сочетании с преднизолоном, дозу мелфалана (0,15-0,25 мг/кг в сут) снижают вдвое при СКФ<40 мл/мин. При отсутствии эффекта применяют более агрессивные схемы полихимиотерапии со сверхвысокими дозами циклофосфамида, дексаметазона, винкристина и др. В последние годы при лечении миеломной болезни широко стал использоваться противоопухолевый препарат бортезомиб (Bortezomibi, Велкейд) действующий как протеасомный ингибитор. Критериями оценки являются: снижение протеинурии, стабилизация функции почек, уменьшение размеров печени, повышение фракции выброса. Трансплантация органов неэффективна из-за полиорганного поражения. Известно более 20 амилоидогенных белков – предшественников и соответственно им клинических форм амилоидоза. жүктеу/скачать 33,43 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|