Рис. 2.14. Последовательность кривых при установке катетера Swan-Ganz 91

91
Глава 2. Интраоперационный мониторинг
В ряде случаев ДЗЛА не всегда отражает конечно-диастолическое дав-
ление левого желудочка (КДДЛЖ). При митральном стенозе, обструкции 
легочных вен, высоком альвеолярном давлении ДЗЛА > КДДЛЖ, а при 
аортальной недостаточности и сниженной растяжимости левого желудоч-
ка ДЗЛА < КДДЛЖ.
Диапазон нормальных значений показателей, получаемых при катетеризации легочной 
артерии
Показатель
Значение
Систолическое давление легочной артерии
15–30 мм рт. ст.
Диастолическое давление легочной артерии
5–15 мм рт. ст.
Среднее давление легочной артерии
10–20 мм рт. ст.
Давление заклинивания легочной артерии
5–15 мм рт. ст.
Ударный индекс
40–85 мл/м
2
Сердечный индекс
>2,5 л/мин/м
2
Для оценки
 сердечного выброса 
используют инвазивные (пульмональ-
ная и транспульмональная термодилюция, непрерывный анализ формы 
пульсовой волны и др.) и неинвазивные (эхокардиография, импедансоме-
трия и реография, метод частичной рециркуляции выдыхаемого воздуха 
и др.) методы измерения. 
«Золотым стандартом» определения сердечного выброса остается метод 
термодилюции с помощью катетера легочной артерии Swan–Ganz. В осно-
ве лежит принцип разведения индикатора, в качестве которого используют 
охлажденный изотонический раствор. Порция охлажденного раствора по-
ступает в правое предсердие, смешивается с кровью и изменяет ее темпера-
туру (охлаждает). Термистор на конце катетера непрерывно регистрирует 
изменения температуры протекающей крови и, используя эти данные, мо-
нитор строит кривую «температура-время». 
Сердечный выброс рассчитывают по формуле:
Q = V × (Tb-Ti) × K / ∫ΔTb(t) × dt
где Q — сердечный выброс, V — объем введенного индикатора, Tb — 
температура крови, Ti — температура индикатора, K — коэффициент, 
∫ΔTb(t) dt — площадь под кривой «температура-время». 
Сердечный выброс должен интерпретироваться в соответствии с мас-
сой тела пациента и конкретной клинической ситуацией. В клинической 
практике используют сердечный индекс (СИ) (СИ = СВ / площадь по-
верхности тела).

Общая анестезиология
92
Площадь поверхности тела рассчитывают на основании массы тела 
и роста или автоматически в мониторе после внесения соответствующих 
данных или по формуле:
Площадь поверхности тела (м
2
) = 0,202 × Macca(кг)
0,425
× Рост(м)
0,725
В клинической практике значение СВ используется также для расчета 
сосудистого сопротивления и доставки O
2
. 
При транспульмональной термодилюции индикатор вводят в централь-
ную вену, а термистор, регистрирующий изменение температуры крови, 
находится в крупной артерии (бедренная, подмышечная), таким образом, 
индикатор после смешения с кровью проходит правые отделы сердца, ле-
гочный кровоток, левые камеры сердца и аорту. Транспульмональная тер-
модилюция позволяет получить дополнительные данные, характеризую-
щие объем камер сердца («преднагрузка») — глобальный конечно-диасто-
лический объем (ГКДО) или внутригрудной объем крови (ВГОК). Также 
метод позволяет определить объем внесосудистой жидкости (воды) в лег-
ких (ВСВЛ). 
В качестве индикатора рекомендуют использовать охлажденный до 
температуры ниже 8 °С физиологический раствор или 5% раствор глюко-
зы в объеме 10–15 мл. Охлаждение и увеличение объема индикатора спо-
собствует повышению точности результатов. Введение индикатора должно 
быть максимально быстрым и при этом равномерным. Для получения зна-
чения сердечного выброса и других показателей рекомендуется выполнять 
пятикратное измерение в течение одной процедуры. Необходимо визуаль-
но оценивать форму получаемой кривой «температура-время». Искажен-
ные кривые и значительно отличающиеся данные не должны использо-
ваться для усреднения и анализа. 
Сердечный выброс и некоторые другие показатели кровообращения 
могут быть получены не только дискретно во время проведения тер-
модилюции, но и непрерывно. В основе таких методов лежит принцип 
анализа формы пульсовой волны (необходима катетеризация артерии), 
который реализован по-разному в различных мониторах. Часть из них 
требуют проведения калибровки и определения СВ пациента методом 
разведения индикатора (PiCCO
®
— транспульмональная термодилю-
ция и LiDCO
®
— в качестве индикатора используется раствор соли 
лития). Другие не требуют калибровки — методика FloTrac®. Помимо 
регистрации основных показателей, характеризующих состояние кро-
вообращения, такие методики позволяют осуществлять оценку гемоди-
намики непрерывно. Кроме того, в условиях ИВЛ появляется возмож-
ность использования показателей вариабельности АД и (или) ударного 
объема.

жүктеу/скачать 32,8 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: