Орган зрения
жүктеу/скачать 1,7 Mb.
|
Клиническая анатомия органа зрения
Орбита (orbita)Орбита - костный футляр, ограждающий глазное яблоко сзади, латерально и медиально от внешних воздействий. Спереди орбита защищена тканями века и тарзоорбитальной фасцией, идущей от верхнего края хряща к надкостнице края орбиты. У краев орбиты тарзоорбитальная фасция находится в тесной взаимосвязи с теноновой капсулой (vagina bulbi), представляющую собой тонкую, плотную, фиброэластическую мембрану, идущую от зрительного нерва до лимба и отделяющую глазное яблоко от жировой клетчатки, заполняющую глазницу. Между глазным яблоком и теноновой капсулой имеется тонкая щель. Тенонова фасция делит орбиту на передний и задний отделы. В переднем отделе находится глазное яблоко, окончания наружных мышц глаза, прикрепляющихся к склере; в заднем – зрительный нерв, мышцы, нервы, сосуды и жировая клетчатка. Капсула, как суставной сумкой, одевает задний отдел глаза и участвует в образовании фасций глазодвигательных мышц. В теноновой капсуле следует различать наружный и внутренний листок. Наружный листок прикрепляется к склере в 1-2 мм кзади от лимба. Между линией прикрепления эпителия конъюнктивы на роговице и наружного листка теноновой капсулы к склере в области лимба образуется зона, где выход на фиброзную оболочку (после предварительной отсепаровки эпителиального пласта) можно осуществить без повреждения vagina bulbi и скрытых под ней эмиссариев передних цилиарных сосудов. Начинаясь вблизи лимба, наружный листок простирается над склерой в проекции цилиарного тела, далее вступает в связь с прямыми мышцами глаза и сопровождает их кзади до вершины глазницы, образуя фасциальные влагалища мышц и связывающую их межмышечную «связку». Именно эта связка и образует так называемую мышечную воронку. Внутренний листок vagina bulbi спереди прикрепляется к склере примерно по линии вплетения в нее сухожилий прямых мышц. Начиная с этой зоны она покрывает глазное яблоко, заканчиваясь у кольцевой линии, которая не доходит до зрительного нерва примерно на 3-4 мм. В экваториальной и преэкваториальной зонах между двумя листками находится довольно рыхлая соединительная ткань, имеющая выраженную слоистую структуру. На участках склеры, где внутренний листок отсутствует (т.е. кпереди от линии его прикрепления к склере), эти промежуточные соединительно-тканные слои переплетаются с поверхностными слоями эписклеры. Такое сращение сильнее всего выражено в межмышечных промежутках на височной половине глазного яблока. Несколько слабее эта связь в симметричных участках внутренней части глаза. Именно поэтому процедура отделения теноновой капсулы от эписклеры в промежуточных мередианах не ограничивается разрезом наружного листка вдоль линии перилимбальной фиксации, а требует еще и отсепаровки соединительнотканных элементов кзади от лимба на 7-10 мм. В этом плане исключение составляют участки склеры, расположенные кпереди от линии прикрепления прямых мышц глаза. На этих участках соединительнотканные элементы vagina bulbi тратятся на формирование влагалищ мышечных сухожилий. Поэтому кпереди от мышц vagina bulbi представлена фактически одним лишь наружным листком. При разрезах теноновой капсулы внутренний листок обычно смещается значительно больше, чем наружный и часто при ушивании разреза не попадает в шовную петлю. Орбита имеет несколько отверстий, через которые в нее проникают сосуды и нервы: Зрительное отверстие (foramen opticum) – расположено у вершины орбиты, в пределах малого крыла основной кости. Зрительным отверстием открывается канал зрительного нерва, находящийся у основания малого крыла основной кости и имеющий несколько косое направление спереди и снаружи кзади и кнутри. При среднем расстоянии между орбитальными отверстиями зрительных каналов, равном 28 мм, внутричерепные отверстия их отстоят один от другого всего на 14,8 мм (Duke Elder, 1969). В канале зрительного нерва проходит зрительный нерв (n. opticus) и глазничная артерия (a. ophthalmicus). В пределах костного канала артерия идет снаружи от нерва. Длина канала 6-9 мм, диаметр от 4,5 до 6 мм. Канал зрительного нерва прилегает к задним клеткам решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе. Топографо – анатомические взаимоотношения структур и толщина костных стенок при этом значительно варьирует. В 6,7% зрительный нерв окружен только задними клеткам решетчатого лабиринта без образования выраженной костной стенки (Г. Д. Жабоедов, 1992). Этот анатомический вариант способствует травмированию зрительного нерва при операциях на ячейках решетчатого лабиринта и одностороннему поражению нерва при заболеваниях околоносовых пазух. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior) – находится на границе верхней и наружной стенок (между большим и малым крытом основной кости), соединяет полость орбиты со средней черепной ямкой. Начинается она на 2,5 см от костного угла верхне- наружного края орбиты и имеет в длину 2 см. Через эту щель проходит I ветвь тройничного нерва – глазничный нерв, разделенный в пределах щели на три ствола: носоресничный (n. nasociliaris - располагается в медиальной части щели), лобный (n. frontalis – находится в латеральной части щели) и слезный (n. lacrimalis); все двигательные нервы: отводящий (n. abducens), блоковый (n. trochlearis – проходит медиальнее лобного), глазодвигательный (n. oculomotorius – в пределах глазничной щели делится на верхнюю и нижнюю ветви; верхняя проходит между блоковым и носо – ресничным нервами, нижняя – расположена у медиального края щели); верхняя глазничная вена(vena ophthalmica superior – выходит через латеральную часть щели). Верхняя глазничная щель затянута соединительнотканной перепонкой. При поражении этого отверстия (обычно при трещинах костей) наблюдается синдром верхней глазничной щели, характеризующийся следующими признаками: расстройство кожной чувствительности в области лба параличи периферических отделов глазодвигательного нерва: птоз наружная офтальмоплегия (неподвижность глазного яблока) внутренняя офтальмоплегия (широкий, не реагирующий на свет зрачок) нарушение венозного орбитального кровообращения. Нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior) – находится на границе наружной и нижней стенок глазницы, соединяет орбиту с крыловидной ямкой, где анастомозируют вены орбиты и крыловидной ямки, затянута фасцией. Эта щель начинается на 1,5 см от угла нижне- наружного края орбиты и продолжается к вершине глазницы, длина ее 4 см. Через нее проходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и одноименная артерия, нижняя глазничная вена (vena ophthalmica inferior), чувствительные скуловолицевой (n. zygomaticofacialis) и скулововисочный (n. zygomaticotemporalis) нервы. От последнего идут секреторные волокна к слезному нерву. Круглое отверстие (foramen rotundum) – находится на границе верхней и нижней глазничных щелей, в глубине орбиты. Через него выходит II ветвь тройничного нерва (n. maxillaris). Орбита представляет собой четырехгранную пирамиду, вершина которой соответствует каналу зрительного нерва. Основание этой пирамиды обращено вперед и кнаружи, а вершина – назад и кнутри, угол при вершине составляет примерно 45˚. Оси ее скрещиваются в области турецкого седла, под углом 90˚. Форма орбиты в ее переднем отделе – чаще круглая, в заднем – приближается к овалу. Объем орбиты составляет 30-35 см3, из них около 24-28 см3 приходится на нервно-мышечный аппарат, орбитальную долю слезной железы, сосуды и жировую клетчатку. В глубине орбиты находится цилиарный узел (nodulus ciliaris) – красновато – серый узелок, 21 мм, располагающийся в задней части, с латеральной стороны зрительного нерва, в верхне – наружном отделе, на расстоянии 15-18 мм от заднего полюса глаза и в 10 мм от зрительного отверстия. Снаружи он прикрыт наружной прямой мышцей. Преганглионарные волокна представлены тремя типами корешков: 1) чувствительный (radix longa) – длиной до 6-12 мм, отходит от носоресничного нерва (n. nasociliaris). Он входит в цилиарный узел сзади, у верхнего угла. Несет волокна для иннервации радужки и цилиарного тела. 2) двигательный корешок (radix brevis) – длиной 1-2 мм, отходит от глазодвигательного нерва (n. oculomotorius), от его ветви, идущей к нижней прямой мышце. Несет двигательные волокна для мышц цилиарного тела и сфинктера радужки. 3) симпатический – отходит от симпатического сплетения внутренней сонной артерии и входит в цилиарный узел сзади, между длинным и коротким корешками. Несет сосудодвигательные волокна для увеального тракта. Часть волокон симпатического сплетения, не заходя в цилиарный узел, идут в составе коротких цилиарных нервов к цилиарному телу, которые образуют перицилиарное нервное сплетение волокна от которого осуществляют двигательную иннервацию дилятатора радужки. От узла отходят постганглионарные волокна в виде коротких цилиарных нервов (nn. ciliares breves) количеством 4-6. Постганглионарные волокна, прободая склеру в зоне зрительного нерва, входят в глаз, разделяются на 20-30 нервных стволиков и иннервируют преимущественно сосудистый тракт, обеспечивая чувствительную, вазомоторную, трофическую и двигательную иннервацию зрачковых мышц. Размеры орбиты: от входа в орбиту до канала зрительного нерва (глубина орбиты) – 4,5-5 см, вертикальный размер входа – 3-3,5 см, горизонтальный размер – 4 см. В орбите различают четыре костные стенки: 1) наружная (латеральная) образована орбитальным отростком скуловой кости, большим крылом основной кости, частично лобной костью. Скуловая кость по направлению кзади постепенно истончается. Самый тонкий участок – в месте соединения с большим крылом основной кости. Латеральная стенка граничит с височной ямкой. 2) внутренняя (медиальная) сформирована лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, телом основной кости, глазничной пластинкой решетчатой кости (занимает наибольшую площадь во внутренней стенке), которая отделяет орбиту от клеток решетчатого лабиринта. Толщина этой пластинки составляет всего 0,2 мм. При тупых травмах часто нарушается целостность именно этой части внутренней стенки, что приводит к орбитальной эмфиземе. У нижне – внутреннего угла орбиты, на поверхности слезной кости, внутренняя стенка выгибается в сторону носа и формирует ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis), которая находится между передним слезным гребешком в лобном отростке верхней челюсти и задним гребешком слезной кости. За верхне – внутренним краем орбиты располагается блок для верхней косой мышцы. Немного кзади расположены переднее и заднее решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные нервы и сосуды. 3) верхняя состоит из глазничной части лобной кости, малого крыла клиновидной кости. Орбитальная поверхность лобной кости тонкая, особенно в задней трети ее (толщина не превышает 1 мм). Граничит с передней черепной ямкой и лобным синусом, который во фронтальной плоскости распространяется до середины ее, а в передне- заднем направлении – до средней трети. В наружной части верхней стенки находится ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). На границе внутренней и средней трети верхнего орбитального края имеется супраорбитальное отверстие – место выхода одноименных артерий и нерва. 4) нижняя образована скуловой костью (в передне – наружном отделе), глазничной поверхностью верхней челюсти, орбитальным отростком небной кости. В нижней стенке у нижней глазничной щели имеется углубление (sulcus infraorbitalis – подглазничная борозда), покрытое соединительнотканной перепонкой. Борозда постепенно переходит в костный канал, открывающийся на передней стенке верхнечелюстной кости в 4 мм от нижнего орбитального края. Через канал проходит нижний орбитальный нерв, одноименные сосуды. Граничит с верхнечелюстной пазухой. Нижняя стенка орбиты (дно орбиты) представлено довольно тонкими пластинками компактного костного вещества (Г. Д. Жабоедов, С. Б. Бесшапочный, 1978), что обуславливает частоту ее повреждения при травмах. Верхний и наружный края орбиты утолщены. Внутренняя стенка более тонкая, но здесь глаз защищен носом. Самые тонкие места костной части орбиты – внутренняя стенка глазницы и внутренняя стенка канала зрительного нерва, граничащая с основной пазухой. Тонкая надкостница – периост – покрывает стенки орбиты, переходя у зрительного отверстия в твердую оболочку нерва. По стенкам орбиты надкостница неплотно соединена с подлежащей костью. Ближе к краям глазницы и у естественных отверстий периост уплотняется и плотно соединяется с кортикальной пластинкой костей. Наличие крупных сосудов в надкостнице предрасполагает к образованию внутриорбитальных гематом при травмах, и с другой стороны хорошее кровоснабжение обеспечивает удовлетворительную регенерацию элементов в месте повреждения. В топографо-анатомическом отношении важен верхне-внутренний угол глазницы, где находится блок верхней косой мышцы, над- и подблоковый нервы, идущие соответственно сверху и снизу блока, а также проходящие близко от него лобная артерия и верхняя глазничная вена. В верхне-наружном углу, в слезной ямке, помещается слезная железа с подходящими к ней артерией и нервом соответствующего названия. На границе средней и внутренней трети нижнего края орбиты прикрепляется сухожилие нижней косой мышцы. Тарзоорбитальная фасция вместе с хрящами век образует переднюю стенку орбиты – septum orbitale. При вскрытии ее выше хряща обнажается полость орбиты с ее содержимым. Снизу и сверху, начавшись от костных краев орбиты, тарзоорбитальная фасция вплетается в свободные края хрящей. Снаружи она вплетается в наружную связку век, снутри – к заднему слезному гребешку, чем слезный мешок выделяется из полости орбиты. Существует так называемая «подвеска» глазного яблока, обеспечивающая его центральное положение в глазнице. Анатомические структуры, входящие в эту «подвеску», представляют собой прочную, но весьма эластичную фасциальную связь сухожильных влагалищ наружных мышц глаза и теноновой капсулы со стенками орбиты (в основном в горизонтальном меридиане). Эта довольно подвижная система располагается вне теноновой капсулы и позади свода конъюнктивы. Основные ее элементы: retinaculum mediale – тяжи от влагалищ внутренней и верхней прямых мышц к внутренней стенке орбиты, блоку и слезному мясцу; retinaculum laterale – тяжи от фасций наружной прямой мышцы к наружной стенке орбиты и наружной связке век; retinaculum inferior – идет от влагалища нижней прямой и нижней косой мышц, а также от теноновой капсулы к внутренней поверхности лобного отростка скуловой кости и слезной кости. Эта связка (связка Локвуда) наиболее выражена в плоскости экватора по нижней полусфере глаза – так как именно на эту часть приходится основной вес глазного яблока. В экваториальной части глазное яблоко подходит ближе к верхней и наружной стенке. Отстояние глазного яблока от стенок орбиты (П. И. Колесников, 1959):
Взаимоотношение периоста и фасциального аппарата позволяют выделить пять замкнутых пространств в глазнице (А. Ф. Бровкина, 1974): 1) субпериостальное пространство – ограничено костными стенками и периостом. Представляет собой узкую щель. 2) большое наружное хирургическое пространство – ограничено периостом, орбитальной поверхностью фасций леватора, верхней косой мышцы и четырех прямых мышц. Здесь расположены рыхлая, легко смещающаяся жировая клетчатка, верхняя глазничная вена, лобная артерия и нерв, который в средней трети орбиты делится на три ветви. В наружном отделе, латеральнее наружной прямой мышцы расположены слезные артерия, вена и нерв. Орбитальная часть слезной железы лежит здесь же, но полностью изолирована от окружающих образований. 3) малое наружное хирургическое пространство – расположено в верхневнутреннем отделе глазницы. Сверху ограничено фиброзной пластинкой, натянутой между тесно соприкасающимися медиальными поверхностями леватора, верхней прямой и косой мышцами; изнутри – нижней поверхностью верхней косой мышцы; снизу – фиброзной пластинкой, соединяющей верхнюю косую и внутреннюю прямую мышцы; снаружи - фиброзной пластинкой, натянутой между внутренней и верхней прямыми мышцами. Здесь проходят передний и задний решетчатые нервы, одноименные сосуды, блоковый нерв. 4) внутреннее хирургическое пространство – образовано четырьмя прямыми мышцами и фиброзными пластинкам, натянутыми между ними. В нем расположено наибольшее количество сосудов и нервов. Здесь находятся зрительный нерв и глазничная артерия, носо – ресничный нерв, глазодвигательный и отводящий нервы. Жировая ткань мышечной воронки отделена от зрительного нерва тонкой соединительнотканной перегородкой. 5) эписклеральное пространство – представляет собой замкнутый участок между глазным яблоком и теноновой капсулой. Из перечисленных пространств наибольший интерес представляют второе и четвертое, так как в них расположены основные сосудисто-нервные пучки. При вскрытии глазницы у верхне - орбитального края разрез следует делать у нижнего к рая брови с косметической целью и потому, что таким образом можно подойти к кости не повредив тарзоорбитальную фасцию. Последнюю можно отделить от кости не ранив сосуды и нервы, проходящие в большом наружном хирургическом пространстве – надглазничный нерв (выходит из орбиты на границе внутренней и средней трети верхнеглазничного края) и близлежащие лобный и надблоковый нервы. Разрез в верхне – внутреннем углу не должен повредить проходящую здесь верхнюю косую мышцу. При разрезах по наружному краю надо стараться меньше ранить веточки лицевого нерва. Разрезы на внутренней стенки орбиты делаются по переднему слезному гребешку. Слезный мешок отслаивают от кости вместе с мягкими тканями, не раня его. Разрез у нижнего края лучше делать по наружной две трети края, чтобы избежать ранения сухожилия нижней косой мышцы. жүктеу/скачать 1,7 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|