Рис. 5.51. Пути рас-
пространения
ин-
фекции из полостей
среднего
уха кон-
тактным путем.
1 —
прорыв гноя под мышцы
шеи
через
верхушку
сосцевидного отростка; 2 —
абсцесс мозжечка; 3 —
периси-нуозный абсцесс; 4
— синустромбоз; 5 — суб-
периостальный абсцесс; б
—
экстраду-ральный
абсцесс; 7 — абсцесс
височной доли большого
мозга.
мо-топографические
особенности данной
области. Практичес-
кое значение имеют
следующие основные
пути:
•
контактный;
•
гематогенный;
•
преформированный.
Чаще всего инфекция распространяется в
полость черепа
контактным путем (per continuetatem) или по продолжению
(рис. 5.51). Разрушение кариозным или холестеатомным про-
цессом верхней стенки барабанной полости или сосцевидной
пещеры чаще бывает у больных с хроническим гнойным сред-
ним отитом и приводит к проникновению инфекции в сред-
нюю черепную ямку. Распространение процесса к стенке сиг-
мовидного синуса обусловливает развитие воспаления в задней
черепной ямке.
Распространение воспаления на мозговые оболочки, веноз-
ные синусы и вещество мозга
контактным путем происходит
обычно через пораженную кариесом или разрушенную холес-
театомой кость, при этом можно выделить определенные
э т а п ы р а с п р о с т р а н е н и я и н ф е к ц и и .
1. Первый этап — развитие ограниченного воспаления на
участке твердой мозговой оболочки, прилежащем к поражен-
ной кариесом костной пластинке обращенной в полость черепа
470
поверхности височной кости. Этот начальный этап формиро-
вания внутричерепного осложнения обозначают как
ограничен-
ный пахименингит.
2.
Второй этап — образование
экстрадуралъного
(или пери-
дурального)
абсцесса,
т.е. скопление гноя между внутренней,
обращенной в полость черепа, поверхностью височной кости
и твердой мозговой оболочкой (dura mater). Если такой гной
ник локализуется в области венозного синуса,
между наружной
стенкой его и костью, то гнойник обозначают как
перисинуоз-
ный абсцесс.
При распространении воспаления на стенку ве
нозного синуса развивается синустромбоз.
3.
Третий этап — проникновение инфекции между твердой
мозговой и паутинной (arachnoidea) оболочками с образовани
ем
субдурального абсцесса.
При дальнейшем распространении
гной попадает в подпаутинное пространство — между паутин
ной и мягкой (pia mater) мозговыми оболочками. Это приводит
к развитию разлитого
гнойного менингита.
4.
Наконец, четвертый, заключительный, этап — вовлечение
в гнойный процесс самого вещества мозга, в результате чего
развивается первоначально энцефалитическое размягчение ве
щества мозга, а затем формируется
абсцесс мозга
или
моз
жечка.
Большое значение в распространении инфекции в заднюю
и среднюю черепные ямки имеют так называемые угловые
клетки, располагающиеся между средней черепной ямкой и
бороздой сигмовидного синуса.
Гематогенный (метастатический) путь играет ос -
новную роль в возникновении внутричерепных осложнений у
больных с острым гнойным средним отитом. Инфекция при
этом распространяется в глубинные отделы мозга, возможно
развитие абсцесса на противоположной по отношению к
"больному" уху стороне.
Возможно также распространение
инфекции по префор-
мированным путям. К последним относятся костные ка-
нальцы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскуляр-
ные пространства внутреннего слухового прохода, водопровод
преддверия и каналец улитки. Значительная часть лабиринта и
стенка костного лицевого канала прилежат к барабанной по-
лости, и это делает возможным распространение воспалитель-
ного процесса из нее на лабиринт и лицевой нерв. Из лаби-
ринта инфекция сравнительно легко по ходу сосудисто-нерв-
ного пучка через внутренний слуховой проход может проник-
нуть в заднюю черепную ямку. Возможно также распростране-
ние инфекции из лабиринта
через водопровод преддверия,
заканчивающийся эндолимфатическим мешком: при его на-
гноении на задней поверхности пирамиды развивается интра-
Дуральный абсцесс и возможно дальнейшее распространение
инфекции на мозжечок. Наконец, инфекция может проник-
471
нуть в полость черепа по канальцу улитки, через который
перилимфатическое пространство лабиринта сообщается с
подпаутинным пространством. Каналец улитки открывается на
нижней грани пирамиды непосредственно у ее задненижнего
края. Если инфекция распространяется в
полость черепа по
гематогенному или по преформированным путям, то прилежа-
щие к твердой мозговой оболочке костные стенки среднего уха
могут быть не поражены кариесом.
Важным условием, способствующим распространению ин-
фекции в полость черепа, является затруднение оттока гной-
ного отделяемого из барабанной полости и сосцевидных ячеек
в наружный слуховой проход. Так, при эпитимпаните наруша-
ется отток из верхнего этажа барабанной полости в мезотим-
панум, при мастоидите важную
роль в развитии внутричереп-
ных осложнений играет блок входа в пещеру, при остром
гнойном среднем отите нарушается дренирование патологичес-
кого секрета через слуховую трубу, а самопроизвольное пробо-
дение барабанной перепонки затруднено. Поэтому одним из
главных патогенетических принципов лечения больного с
внутричерепным осложнением является элиминация гнойного
очага в ухе.
5.7.1.
Отогенный менингит
Отогенный менингит (meningitis otogena)
—
разлитое гнойное
воспаление мягких оболочек головного мозга, развивающееся в
результате бактериального инфицирования со стороны полостей
среднего уха.
Менингит является наиболее частым осложнением хрони-
ческого, несколько реже — острого гнойного среднего отита.
Различают первичный отогенный менингит, развившийся при
распространении гнойной инфекции из уха на мозговые обо-
лочки, и вторичный — возникший как следствие других внут-
ричерепных осложнений: синустромбоза, субдурального или
внутримозгового абсцесса.
Достарыңызбен бөлісу: