Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
I
II
симптомов преджелтушного периода, печеночный характер желтухи, активность 
АЛТ, ACT выше 10-20 норм, обнаружение маркеров острой фазы вирусов гепати­
тов А-Е позволяет диагностировать острый ВГ у большинства пациентов с синдро­
мом желтухи. Следует иметь в виду возможное развитие суперинфекции не только 
вирусом D больных ХГВ, но и вирусом А больных ХГВ и ХГС.
Если у пациента с печеночным характером желтухи активность АЛТ, ACT ниже
10-20 норм, желтуха в сочетании с асцитом, другими симптомами портальной 
гипертензии, кожными и эндокринными нарушениями, обычно это свидетель­
ствует о хроническом процессе в печени. Обнаружение сывороточных маркеров 
вирусов В, С и D докажет вирусную этиологию хронической болезни, однако 
для уточнения стадии болезни потребуется проведение дополнительных методов 
обследования — УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии 
(ЭГДС), эластометрии или пункционной биопсии печени. Определение качествен­
ных и количественных характеристик ДНК, РНК вирусов В, С, D необходимо при 
решении вопроса о начале противовирусной терапии.
При отрицательных результатах исследования на маркеры вирусного пораже­
ния у больных с печеночным характером желтухи необходимо исключить гемох- 
роматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, первичный билиарный цирроз, первич­
ный склерозирующий холангит, аутоиммунный, алкогольный или лекарственный 
гепатиты, пигментные гепатозы. Обычно у больных этой патологией активность 
АЛТ, ACT ниже 10-20 норм, ACT часто превышает активность АЛТ. Облегчает 
постановку диагноза анамнез болезни, жизни, прием гепатотоксических лекар­
ственных препаратов до начала болезни, нередко выявляются одновременное 
повышение активности ЩФ и ГГТП выявление различных аутоантител, маркеров 
нарушения обмена меди, железа.
Острое начало болезни с тошноты и рвоты, боли в животе или ригидности 
мышц брюшной стенки, особенно у лиц зрелого или пожилого возраста, появ­
ление желтухи через короткое время после начала болезни могут указывать на 
подпеченочный, по механизму развития, характер желтухи (обтурация общего 
желчного протока камнем). В биохимическом анализе крови общий билирубин 
будет также представлен преимущественно прямой фракцией и будут увеличены 
параметры ЩФ и ГГТП, но не АЛТ, ACT. Уточнению диагноза помогут результаты 
общего анализа крови, отрицательные результаты исследования крови на маркеры 
вирусов гепатита А-Е и данные инструментальных методов, в первую очередь УЗИ 
органов брюшной полости.
Надпеченочный характер желтухи (гемолитическая желтуха) может встречать­
ся при сепсисе, лучевой болезни, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в 
эритроцитах, талассемии, переливании несовместимых групп крови, отравлении 
сульфаниламидами. Желтуха с преимущественным повышением концентрации 
неконъюгированного билирубина может развиться при длительном голодании, 
правожелудочковой сердечной недостаточности. Частая разновидность надпече- 
ночной желтухи — «физиологическая желтуха» новорожденных, появляющаяся в 
первые дни жизни ребенка. Причиной повышения концентрации непрямого били­
рубина в крови служит не только ускоренный гемолиз, но и недостаточность функ­
ции белков и ферментов в печени, ответственных за поглощение, конъюгацию и 
экскрецию прямого билирубина. Учитывая этот компонент патогенеза желтухи 
новорожденных, она может быть отнесена и к печеночной желтухе.
Небольшое увеличение неконъюгированного билирубина (превышающее
2 -3 нормы) характерно для синдрома Жильбера, наиболее распространенной 
причины доброкачественных хронических гипербилирубинемий. На основании 
этого признака часто выставляется ошибочный диагноз хронического гепатита. 
Механизм развития синдрома до конца неясен. По-видимому, это состояние пред­
ставляет собой сложное нарушение процесса поглощения печенью билирубина,
2 4 2
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

с и н д р о м
ж е л т у х и
2 4 3
уровень которого увеличивается при голодании, тяжелой физической нагрузке 
и других стрессовых ситуациях. Активность глюкуронилтрансферазы при этом 
синдроме несколько снижена. У многих больных, кроме того, снижена продолжи­
тельность жизни эритроцитов. Еще одно врожденное патологическое состояние, 
при котором повышен уровень неконъюгированного билирубина, называется син­
дромом Криглера-Найяра. Синдром Криглера-Найяра — редкое наследственное 
заболевание, обусловлено недостаточностью глюкуронилтрансферазы.
В заключение в данном разделе представлена информация о наиболее часто 
встречающихся в клинической практике болезнях, сопровождающихся развитием 
синдрома желтухи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: